頭がよいとは [つれづれ]
日本の医師で最もインセンティブが高いのは [つれづれ]
日本の医師で最もインセンティブが高いのは
健康診断ではないだろうか？少なくとも自分の立場からはそうである。
基本的に勤務医に対して、バイトもしくは非常勤の医師はとりあえずの報酬は時間に対して高い。その上夜間の呼び出しなし、勤務時間が厳守されるというおまけがついて来る。社会保障や税金、有給などをのぞけばこんなに美味しい商売はない。
施設側としてはできるだけ常勤で回したい。なぜなら色々保証しているが、働く人は際限なく働いてくれる。入院を診ている医師は基本夜間は自宅待機なのだが、そこは報酬を支払う必要はない、医師や看護師が勝手にやっていることだから。休日出勤もしかりである。当直料もバイトの3分の1で済む。。しかも、当直後も普通に勤務というとんでもない危険な風習が今尚続いていたりする。医療者にボランティア精神は必要だし、目の前の患者を見捨てることが出来ないのが医師である。病院もしくは日本の医療はそれに乗じて上手く利用していると言わざるを得ない。
しかし強制できないことも多くあるので、ある程度医師個人の意志を尊重することになるが、そのため給料以上に働く医師もいれば、しっかりと自分の仕事を制限する医師もでてくる。ただしそういう場合たいてい他の医師や医療者、そして患者にそのしわよせがきているのだ
そういった勤務医への非常な扱いは若い医師へより協力なしわとよって寄せられる。
若い頃に上級医の分まで働いていた医師が歳を重ねると、自分の仕事まで若いものに、させているという事実。普通外来は上級医、救急外来は若いドクターというのが当たり前にあるのも一例で、需要ー供給のバランスの悪さをむりむりくぐり抜けていることから、このようなことがおこり、当然のように勤務医離れがこの事態を悪化させている。
現在勤務医の確保がなんとかなっているのは、医局という縦割りの組織が地位とか、キャリアを餌に強制力を持っているからだろう。
勤務医がいやで開業医になった人は、、総合的なしかも限られた検査でのマネージする教育を受けてきていない。医療経済のことばかりに強くなり、決められた保険制度にどう対応することが報酬を生み出すかというところが、医療の方向性を決める一番の指標となっていたりする。感染症治療に非常に重要な血液培養や、グラム染色が開業医で行われていないことはひとつに証明になるのではないだろうか。
で健康診断の話しに戻るが、どういうわけだかアルバイトとしての健康診断の報酬は結構高い。例えば内科外来や内視鏡、当直などとあまり時間給として変わりがない。
労力からすれば、健診を10とすれば内科外来は30 内視鏡は20夜の当直は40 といったところ。（個人的な感覚だが）これらが同じ割合の報酬というのもわからないが、医師という資格で施設に与えられる報酬の大きさで決められているのか、はたまた、依頼するのが大学医局であったりするため、そちらとの交渉が全体の値をつりあげ、当直などは若い人が行くことが多いから労力のわりにインセンティブが上がらないのか？憶測は勝手にじぶんの中で飛んでいるが、少なくとも大学は多くの医局員を抱えているが、大学自体から支払われる給料は非常に少なく、教授でさえアルバイトが必要という事実は現実に存在する。
いずれにせよ、労働ー給与という意味では非常に歪な世界である。
今後アルバイト医や、派遣医が増えるのではないだろうか。
医局制度はまだしばらく崩壊しそうもないし、現時点で必要である。
検査に対する自分の考え [つれづれ]
統計も医療も知らない人が検査の検査の適用に言及するのは、それこそが日本の医療そのもので、それが現状と言える。つまりそもそも日本の医療が統計に基づいたような論理的な医療を行ってこなかったということで、ある意味国民を騙していたということ言えば語弊があるだろうか。その原因は医学（臨床）教育であり保健システムにあると自分は考えている。例えばインフルエンザだが、どれだけの人が検査で陽性ならばインフルエンザで陰性ならば違うと思っているだろうか。それこそ統計も医療も知らない人にそう指導しているのは医療者そのものである。だから自分は今闇雲にPCRを！と言う人を責める事はできないと思う。ただしそれが医療者であればちゃんとした教育を受けてこなかったとこっそり思っている。もしPCR検査をアトランダムにやるということの意味があるとすれば、COVID-19の検査前確率を上げるためのデータを取るという目的で行うのはありだと思う。不安の解消のために行う検査は時間と労力とコストの浪費である。自分はもとより、PCR検査の基準は施設や国など大きな所で決めてデータを取るべきではないかと考えている。医師個人に判断を委ねると基準がまちまちになりデータも取れずウィルスに対する人類の進歩を図ることができない。そして、スケールを作成して何点以上であればどの程度診断検査前確率が上がるということをがわかる事は、医療というものの検査の本質を国民に知らしめる機会になるかもしれない。
このセンスがわからん！
医療政策 [つれづれ]
インセンティブを与えればそちらの方向に流れる。それをやることがあるのであればそれをやらなくなるという手法を中央が取ることが多いと思うが、残念ながらそれが効果的であったりするのだろうがだろうが、自分はどうもふに落ちない思いでいる。つまり下々で働くもの我々は、使命感や正義感などを指標として動くのではないと考えられているということだし、その考え通りに動けば「やはりな」ということでそのような方略がまた繰り返される。ではどうしたらいいのかと言われると、いまのところ自分の中での答えは、「教育」ということになり、がんばっているつもりなのだが、、
今の自分に言える事は少なくとも一施設の中では誰が一体どういう仕事をしているのかということを、数ではなく内容で評価できるかということではないかと思うし、その価値観を共有することではないだろうか？
自転車通行マーク [つれづれ]
自動車の道路の端に電車マークがある。道路の幅は自動車が通れるギリギリ位なのにそこに自転車が通って良いと言うマークをつけているが、一体どういう考えでこのマークをつけているのだろうか?そもそも自転車は歩道を走るものなのか車道を走る間なのかそれすらはっきり決められていない。(免許書き換えの時警察官がそう言ってた）そんな中で強引に車道を走ることにしたらしいが、そのためのガバナンスは全くできていない。こんなもの整備したと言えないのに、現場を見ずにただ地図上で指示しているヒトがいるのだろうか？いや、地図すら見ていないかもしれない。こんな行政のために自分達は税金を払っている。ただ、確かにバイクと呼ばれる非常に速い自転車は歩道を走ることができないだろう。でも環八のような環状道路にすらの自転車のマークがついてるのはいかがなものだろうか。人間は自然を克服したかのようにいろんな人工的なものを作ってきたがそれほど先のことを考えて計画的には決してデザインされていない。車が通る道の電柱、見通しの悪い交差点、根本的なところからやり直す作り直すことがなかなか困難なところが非常に多いのも事実である。
医療にも同じような事が言えて、日本ではあまり問題にされていない問題が地域医療にはたくさんある。特に都会の地域医療は発展しているようで発展しているようで棲み分けがうまくできていないのが事実だと思う。自分が考えるに高度医療と言うものは基本的なところの積み重ねの上にあるものであり、外から見えるような行動のみやっているだけでは本当の意味の高度な医療とはえないのではないかと思う。
我々のような基本的内容を基本的な医療をしっかりと守っている者たちにとっては高度な医療をしている方々ですらあまりよい医療してるように思えなかったりする。（たとえば感染症の扱い）もう一つは基本的な医療する人と高度な技術を要するとの人数バランスがうまく整えられてないところもある。大観でみて調節すると言う機能が医療にはなくそれが1つの原因だと思う。またそれぞれの医療施設の中で可決されているために本当に適材適所に患者さんが送られているとは限らない。このあたりのシステムの構成はいったいいつになるのだろうか？あ、もちろん人と人とのつながりで医療が行われている面もあるのではあるが。
海獣の子（ネタバレいないはず） [感想]
漫画本は以前挫折していたので,映画も少し懐疑的だったのだけど、内容さておき子供たちに逆に、感覚的なところで色や柔らかい生物の動きなどが感性に響くのでは？と見せてみたが、案の定だった。いつも映画を見たがらない子が「これ好きっ！」と言っている。大人としてはdon’t think,feel.なのはわかるが、いつも感覚的な嫁までがエヴァを彷彿とさせたとのまたう。
確かに、「君の名は」とか「天気の子」で観たのごとく最近のアニメーションの美しさこれはある意味実写やCGをも超えるかもしれない。と思えるほど美しい。
自分的にはエヴァ、よりはよっぽと好感がもてた。確かに芸術的で解釈を視聴者に委ねているように見えるが、作者の中の「何か」は一貫しているように「感じた」だからこそのあの美だからこその動きそしてだからこその謎。頑張って答えを探す必要はないような気もするし、今一度漫画本にトライしてみたい気もする。もし自分が医師として共感した部分があるとすれば、「人間は宇宙に似ている。」という思考かもしれない。
にしても芦田愛菜の演技は完璧だった。
藤井道人＋清原果耶ながしでデイアンドナイト [つれづれ]
メッセージのわざとらしさが少し気にさわったが、清原果耶さんの演技がその泥臭さを浄化している。そんなふうに感じた。
それにしても彼女の存在感とヒトを演者の感情の中に引き込む力はすごい。月影先生がいたら「あの子。。。」っ言ってると思う。
好きこそものの [子育て日記]
好きこそ物の上手となれと言うが
子供の可能性を広げるためにいろんなことを導入しするが、その中にはあまり乗り気でないものも当然ある。もちろん出来る限り楽しくできるような工夫しているつもりではあるが、すきでもないものを楽しそうに盛り上げるのはあまり得意でない。嫌そうなものはやめておいて楽しく出来るようなもののみ残すのが正解なのだろうか？しかし最初にいった可能性を狭めてしまうのではないかと心配になる。まったく放置すると進歩そのものがなくなってしまうような気がする基本楽しいものは楽なもの、水は低い所に流れる。
達成感と言うものの楽しみを教えると言うのは並大抵のことではないし、どれくらになればそれを受け入れる土壌ができるのか見極めるのも難しい。”褒め”だけでは限界がある。
今、自分たちは今日は全く促しも注意もしないということにして子供たちはどのように振る舞うかを観察する日を作っている。なかなか根気の要る仕事ででもこんな日はなぜか子供たちは食事をよく食べてくれる。それほど逸脱したことをするわけでもない。（しかし、それまで与えてきたものをベースにしているのも確かではある）
また促しながらもあたかも自分であったかのように錯覚させるっていうのも1つの方法かもしれない。もしくは、楽しいものは全くない家であれば家にあるものだけで楽しむのかもしれないし、それが成長促すものだなのであれば良いのかもしれないがなかなかどうして外からいろんな楽しいものが入ってくる世の中である。
自分達がしなければならないことのなかでしっかりと正しいとわかっていることはただひとつ、よくみるそして向き合うと言うことだけかもしれないが、
やはり悩みはつきないものである。
病院の超音波診断について [つれづれ]
多くの病院が超音波よりも色の方がオーダーしやすいそれは何故だろうか。もちろん想定する疾患にもよるがもしどちらを選ぶか迷うような症例だったら、自分は間違いなく腹部超音波を出すオーダーする。理由は非常に簡単で、患者への侵襲が少ないからだ。そしてなぜCT方が簡単にオーダーできるのかそれはこちらもすごく簡単な理由で労力の違いである。腹部エコーは最低10分はかかるし、いろんな操作を技師がしなければならないし、技術が必要であるが、CTは撮影するだけならば読影する技術はまた別のものとなりそれは放射線技師が主治医が行う。よって手技者の人数の足らなさからおのずと腹部エコーの方が少なくなり、オーダーの許容量が減ることになる。対策としては、病院全体として超音波の数を増やし技術者を養成することで、そのことが侵襲の少ない検査を増やし、患者の為にもなると自分は思うのだが、いかんせん医師のほうもCTを好んだりするので、そのことも手伝って実行されず、500床程度の病院で超音波１列30分に１検査などとなっているところが多い。もしかすると医師は医者は医師に最後の診断確定を取られるのが嫌なのかもしれない。かといって放射線科が超音波を施行するところはあまりなく、他の医師もできたとしても外来中に超音波をする事はなかなか難しい。ただこの10年で救急時には医師が施行するようになってきているようである。では将来的にどのような形が最も良いのだろうか？出来る医師がみんなエコーの機械を手元に置いて診療中にできるようになるのが良いのだろうか？エコー技師の特別な資格ができて技術が底上げされ担保され診療も一緒に行うような形が良いのだろうか？こちらはより困難な道のりのような気もするが。
薬剤制肺炎？ [つれづれ]
薬剤性とついているだけで、ホワっとしてしまう。
例えばDLSTが陽性であれば、スッキリするのだが、感度がそれほど高くなく、当てにできない。
でも本当に知識だけで診断できるほどの知見を自分たちは持っているのだろうか？
この薬だから起こりやすいとかないし、この薬ならこのようなCT像になる。とかもない。と思っておいた方がよいのではないか？
よく起こしうる薬剤が表になっていたりするが、それに照らし合わせたから診断がつくのだろうか？
情報が足りない原因として、1）うまく診断ができない2）うまく統計がとれない。ということと理解しており、いまある統計の中でも、もしかすると仮定的な診断も混じった全薬剤誘発による肺炎の中の一部報告されたものが、情報として世にある。と考えているが、今後例えばDLSTが陽性のもののみとか間違えて、チャレンジしてしまったものなど特異性の高いもののみ、世界じゅうからの情報が積み上げられていき、どの薬や漢方などが確率として多いか？という情報が簡単にてに入るシステムになってもう少し診断は楽になるかもしれない。
しかし現時点ではどの薬、タバコ、食事でも起こりうるし、広い意味ではウィルスでも起こっているのかもしれない。
つまりどんな時疑うか？だが、「肺に異常を来たした時」（間質と限定してよいのかな？）と言わざるを得ない。症状がなくてCTで見つかるなんて言い出すとキリがないのだが、まぁ症状がないものをわざわざ早期発見すべきかというと、難しい。合理的な国ならそんなの必要ないで終わるのだが、、、
しかしCrackleが偶然聴取出来たらどうするだろう。
6つくらい薬飲んでいる人をたまたま聴診してみたらCrackleしかもlate が聞かれたら、、高齢者にはありがちなのだが、色々検査せざるを得ないのだろうか？膠原病ならば、膠原病で肺繊維症が先に出てくるものを覚えておけば、（なんだっけ？膠原病ノートに書いてあった）
その検査をして定点観測すればよいのだが、薬いっぱい飲んでいる人はやっぱり難しい。疑わしいものからやめる？（そもそも頻度が高いものを疑わしいというが大抵医師の経験を頻度と言ったりする。）初めてまもない方？どんな時期でも起こりうるのだが、サプリは情報がもっと少ないが不要であることもある。要不要も考慮に入ってくる。症状が非常に軽度なら根気よくDLSTをやるというのもありかもしれない。
入院中などは医師の声の大きさで決まったりするかも知れないないし、薬の印象も結構決定に寄与する。
例えばRAで肺炎で入院、抗生剤も使用開始であれば、鑑別はRAそのもの、MTX、抗生剤、その他、感染（PCPとかCMVとか）になるが、やっぱりMTXの印象に引っ張られることが多い気がする。本当の統計が知りたいものだが、、MTXはそもそもそんなにつかっていなくて、抗生剤を毎日つかっているなら、抗生剤は大丈夫という印象にどうしてもなるだろう。
結論として教科書的にはCTでのタイプとか、BALとか、色々あるけれど、結局やめてみるしかないし、疑わしくないものは再開するしかないし、重症度、薬の必要性、代替えのあるなしで考えるしかないと、自分は考えているが勉強不足だろうか？
t_matsu1113 さん
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