本日の勉強会 [アツギマニュアル]
鑑別としては、捻転やフルニエ、ヘルニア など
ムンプス精巣炎は偏則が10％ また、耳下腺炎を併発するのが
10％程度。
髄膜炎、脳炎、膵炎も含めて、耳下腺炎外の合併症の頻度は成人になると増加する。
MRIdiffusionで、頭頂部にHIAがあり、これがそれと考えて良いのか？という疑問あり。
up to dateにはまとまったレビューはなく、
pub med で4つの文献を調べて来てくれました。
1 diffsionでHIAはありうる。
2 両側左右対称であることが多いが、場所は決まっていない。
3 低血糖の程度も障害部位も予後もは反映しない
わかっていたようで、確信のなかった疑問シリーズ [アツギマニュアル]
ジャーナルクラブ
鎌倉からまたまた若い力が、来院！老兵のわたしも刺激されます。
７０台の女性前回半年前に脳梗塞で入院，アスピリン100mg投与していたが，今回また起こしてしまった．
次回の梗塞予防投与としては何を選択すべきか？
※今日のグラム染色すばらしい喀痰でした。
１ アテローム硬化による脳梗塞のレベルもしくは，リスク，何度繰り返したによって予防薬の使い分けがあるのか？
そもそもバイアスピリン100mgという使い方でよいのか？
もしもっと予防効果の強い薬を使っても副作用の面で有意差がないのであれば，最初からその方法をとるべきだったということになる
では再発した場合にはどうするべきか？（強化するべきか？）という疑問にたいしてPubMedにて検索したところ，ピッタリくるような報告が一つだけひっかかった．
Current Treatment Neurology 2009 Nov;11(6)のAntiplatelet therapy for preventiion of reccurrent stroke
しかしこの文献では、単に選択すべきもの、併用の意味など一般論が書かれているに過ぎなかった。
１）単剤での比較
アスピリン低容量 ｖｓアスピリン高容量 75mg以下
ATC(Antiplatlet Trialists Collaboration BMJ 2002;324)によると、75-150mgと150-325mgをフラシボとくらべても、また75mg以下と以上を直接比べても、イベントのリスク軽減は変わらず、他 DutchTIA Trial やESPS-2 などでも同等の結果が得られている。
日本では100ｍｇ錠がメイン それより少なくても十分効果はあるよう。
では出血などのリスクについてはどうだろうか？ Am JMed 2006;119 Systemic reviewによると、high dose （162以上）でもlow dose（75-162） でも出血のリスクはかわらないとのこと。しかもそれは0.13-0.03％程度。
となるとすこし慣習的な部分もあるがバイアス100ｍｇは不動と考えてよい。
アスピリン vs クロピドグレル （CAPRIE study Lancet 1996;348)
少なくとも死亡率に関してはクロビドグレル単剤の方がアスピリンより勝っているという結果であった。(5.3 versus 5.8 percent annually, relative risk reduction 8.7 percent, 95% CI 0.3-16.5 percent）
クロビドグレル vs アスピリン+クロピドグレル（MATCH trial Lanct 2004;35)
アスピリン+クロピドグレルはクロピドグレル単剤に対し効果が変わらなかったうえに致命的な出血のリスクが高くなるという結果であった。
これと同じような結果が CHARISMA でも立証されいてる （NEJM 2006;354)
ジピリダモール ESPS-2 trial では200mgのERーDPを1日2回単独とアスピリン25mg1日2回単独がフラセボと比較して優っているという結果でありこの二つの同時投与がもっとも優れていた。
(OR 0.59, 95% CI 0.48-0.73).
結論としては、やはりファーストチョイスはバイアスピリン100mg
リスクが高いか、、再発の場合はジピリダモールを加えるか、クロビドグレルに変える。（ジピリダモールは頭痛が高頻度であったり、IHDのリスクを増やしたりするのと保険適応の関係から使いにくい）と考えると今流れ的にもクロピドグレルというのが結論。
今日の回診ミニミニレクチャー [アツギマニュアル]
考えてみれば、ここ10年同じこと言い続けている。
シニアレジデントからしたら、耳タコかもしれない。
しかし最新の知見よりも一生わすれない基本的思考、知識、心構えのほうが大切だと考える。
答えを教えるのではなく答えの出し方を教えたい。
「 この人ショックでも意識はよかったんですよ。」
「ショックの定義って何？」
「え？血圧が低いこと？」
「そうだけど、臓器の血流障害を伴う血圧低下でしょう。臓器の血流障害のもっとも簡単で有用な指標は意識状態と、尿量でしょう。
だからこの人はどんどんDOAを下げていっていいんだ」
「腹水の鑑別は？」
「・・・・・・悪性とか、、」
「わからないのだったらわからないなりに考えるんだよ、そんな時は、思い出せないのなら、VINDICATEPって唱えればいいのだろう」
「昨日入院した人。お腹触ったら、ほら、AAAがあるだろう？この前退院直後に外来で直腸診をしたら前立腺癌だった人がいたけど、
入院時complete physical exam ＆ROSとっておかないとこういうことになるんだよ」
「thyroid storm の人がCKが上がっている1万まで上がって、心電図、心エコー問題なくhydrationでよくなってきています。低栄養が原因でしょうか？」
「栄養あまりいれてなかったことに気づいたんだね、でもそこがck上昇と考えるのは短絡的では、？まずは教科書そしてpubmedで調べてみよう」
回診ミニミニレクチャー [アツギマニュアル]
来院時のhrは４０ー５０程度。DOA DOB始めながら、血液培養とって、抗生剤開始した。今日で3日目。DOA DOBはまだ15γだが、意識は戻ってきている。当初はckも上がり、MIの可能性も考えた。しかし、心原性のショックであればこんなにじわじわと軽快しないのではということから、血液培養はまだで結局熱は出ていないが敗血症と考えてよいのでは？
君は酸素化が悪くないのでPEではないといったが、前に僕が同じセリフをいったのは、ショックになっている人がこんなにに酸素化がよいということはショックの原因は肺動脈の塞栓ではない。
以前40台精神疾患ありの多量に向精神薬を飲んでいる人が、酸素2lカヌラ PCO2が45と上昇ぎみの人が肺塞栓だったことがあった。
実際に酸素化がまったく正常であれば完全に否定出来るのならよいのだが、短絡的に否定するのは危険と思われる。
ショックでDOA？出血性の時はキンキですぞ。抹消循環が犠牲になりつつあるところにとどめをさすことになりかねないから。敗血症の時でさえ、十分な輸液でボリュームを確保した上でないと、DOAを使わないことになってるじゃないか。
心エコーの限界。
EF76％の人がが輸液も受けていないのに心原性に肺うっ血をきたしている。
何を考える？
EF20％ under estimateされる理由は？
回診中ミニミニレクチャー [アツギマニュアル]
ヘパリンを開始したら、反射的に採血フォローを開始前の凝固も当然とっておきなさい！ヘパリンを開始したときは最低12時間おきに採血する。
慢性心房細動で入院したひと、経口できずひとまずヘパリンに今回はAPTTが110 になっていたからヘパリン数時間止めてと言ったが、翌日まで止めていた。それでも本日はAPTT44であった。以外に縮んではいなかったが、
1.5mll/hで再開となったが、昨日PTが伸びすぎていたためヘパリンを使っているのでケイツーを10mg投与している。下手したら、APTTも完全に戻って、抗凝固なしの状態になっていたかもしれない。
血栓ができるのは48時間だから余裕があるというのはりくつで、今、血栓がないとはいいきれず抗凝固を怠慢で戻してしまったときに脳塞栓がまたおこればこれは医師の責任である。
☆一般的な方法（Chestより）
1. 最初 60U/kg 静注 (最大量5000単位まで)
2. 以後14U/kg/hで持続静注開始。
3. 6時間後にAPTTを採血。その値を見て、表に従い持続量を調節。
4. 目標値は45-70秒。APTTを2回測定して、2回とも目標値であったならば、次の採血は翌朝でよい。
☆もっと実用的にすれば
45cc生食に500単位いれてシリンジポンプで時間３－4mlで開始（100単位/1cc
400U/hはかなり少ない。標準的には700/ｈくらいがよい。
ボーラスは3000単位を行ってもよい。
心房細動の人が入院したときなどは採血は１日１回で行っている。
肺塞栓やACSの時などは６ー１２時間おきに測定
APTT40以下なら2000単位ボーラス後1ml/hアップ
40-44→0.5ml/h アップ
45-70→そのまま
71-80→0.5ml/h減量
81ｰ90→30分停止1ml/h減量
90以上 １時間停止1.5ml/h減量
Fukaya到達度テスト [アツギマニュアル]
●今日は維持透析をしている人が入院してきた時に
問題HD中であるということから連想して得なければいけない情報についての問題。
●最も大きく分類するならば、
１）現在の患者の状態（特に緊急透析が必要かどうか
２）もともとの疾患の本態
３）透析の条件
４）もともとある合併症
●
情報ソースは当然
a）患者、家族、付き添い職員前医（電話で）
b）カルテ当院、前病院
c）来院後に作る情報
●リスクを大きく分類するなら
α）体液バランス
β）血管
θ）感染
§ 緊急透析が必要な状況を考えるためのパラメーターを述べよ
（ ① ）（ ② ）（ ③ ）は３大巨頭 ６点
その他 緊急対応として、神経機能障害、胸膜炎 心膜炎 著明な出血傾向 がある。
それ以外としては高P血症 難治性 貧血 原因不明の身体機能や健康状態の低下 体重減少 悪心嘔吐 栄養状態の悪化
などが、米国腎臓財団適正透析ガイドラインで提唱されている。
§ 血液検査でチェックすべきもののプライオリティの高いもの６つ述べよ。
（ ④ ） ６点
§身体所見でチェックすべきものをそれぞれの部位で述べよ
１首２肺３心臓４足５手６神経 １個２点
§尿毒症でみられる精神症状で典型的なものをのべよ。
感情の単調化 易刺激性 意志疎通困難 斑状の認知 刺激による脳波所見の変動 発展すると錯乱から昏睡に
§維持透析の条件として大切な項目も述べよ
最も大切な４つ述べよ （ ⑤ ）
次にたいせつなことは シャントの位置状況（採血しないように）抗凝固剤 カラムの種類 感染症
Fukayaミニ到達度テスト [アツギマニュアル]
低血糖について。
１）Tierney先生の有名な言葉 Stroke is never a stroke until it's had ( )
括弧の中にはなにが入るでしょう？
２）低血糖の原因として次のそれぞれのカテゴリ―のそれぞれで、原因を１つ以上ずつ述べよ。
a)薬物
b)重症疾患
c)ホルモン
d)内因性インスリン
e)食事性
３）動機 振戦 不安などの症状はなぜおこるのか？
中枢神経を介して、（ a ）から放出される（ b ）によって起こる。
４）whippleの三徴を述べよ。
各論
５）インスリン投与を受けている人はよりアルコールが低血糖の危険因子となるのはなぜか？
６）サリチル酸を大量に服用すると、( )ため低血糖をおこす
７）サルファ剤は（ ）ため低血糖を起こす。
８）ペンタミジンは（ ）により低血糖をおこす（１０％の人が起こすという報告もある）
低血糖の可能性にある人にプロプラノロールを使わない方がいいのはなぜか？
１０）敗血症における低血糖の原因は何と考えられているか？
１１）下垂体機能不全の患者がどのうような時に低血糖をおこしうるか？
１２）（ ）が十分補充されていれば(両側)の副腎を摘出患者も低血糖を起こすことはない。
つまり、アドレナリンの単独欠乏では低血糖はおこさない。
１３）B細胞以外が起源の腫瘍でも低血糖を起こすことが知られているが、例えばどんな悪性腫瘍におおいか
１４）内因性の高インスリン症の原因としては何が考えられる？
１５）反応性低血糖 は食事後に血漿グルコースの急速な増加と腸の（ ）の分泌亢進による高インスリン血症によって引き起こされる機序的に（ ）が治療として効果があるかもしれないがエビデンスはない。
１６）低血糖の原因がはっきりしない場合治療前に（ ）の３つの血中濃度は測定しておきたい。
第９回 Fukaya 到達度テスト(勝山作成) [アツギマニュアル]
第９回 Fukaya 到達度テスト(緩和ケア)
勝山先生が作ってくれました。なかなかよくできています。
せっかくだから、本人にレクチャ—してもらうのが一番いいかも
1. 内臓痛、体性痛、神経障害性疼痛について述べよ
2. NRS（Numeric Rating Scale）とは？
3. WHO方式がん性疼痛治療の５原則について述べよ
4. オピドイドローテーションとは？
5. モルヒネについて
・錠型が豊富であり、経口（速放性、徐放性製剤）、静注、皮下注、経直腸など
様々な投与経路の変更に対応が可能
・各投与経路間の換算比が確立している
・【肝 or 腎】障害がある場合には、活性代謝産物（M６G：Morphine-6-glucuronide ）
が蓄積して、傾眠や呼吸抑制などが生じやすい
6. オキシコドンについて
・経口（速放性、徐放性製剤）と複合剤である注射剤がある
・活性代謝産物は微量に生成されるが、【腎 or 肝】機能障害による影響を受けにくい
・徐放製剤の最小規格５mgで強オピオイドとしては最低用量での開始が可能
7. フェンタニルについて
・注射剤と経皮吸収型の貼付剤がある。
・レスキューとして使用できる経口製剤が無く、モルヒネまたはオキシコドンの
【速放性 or 徐放性】製剤の併用が不可欠
・他のオピオイドに比して、便秘、眠気などの副作用の頻度が低い
8. オピオイドの副作用：嘔気・嘔吐について
・オピオイド投与初期にみられることがある
・出現頻度は【10 or30 or 50 or 80 or 100】％
・一旦出現するとオピオイドの継続投与が困難になることが多く予防対策が必須
・プロクラルペラジン(ノバミン®)を３錠分３で投与開始し１～２週間で漸減、中止可
9. オピオイドの副作用：便秘について
・殆どの患者に便秘が生じるため、オピオイド導入時に予め下剤を併用する
・便秘には耐性が生じないため、オピオイド投与中には基本的に継続する必要がある
10. オピオイドの副作用：眠気について
・オピオイド開始【数日 or数週間 or 数ヶ月】は眠気や傾眠が見られることが多い
・眠気が不快であれば対処を始める
・対処法としては、オピオイドの減量、オピオイドローテーション、他の薬剤の見直し
11. WHOのがん性疼痛治療法について正しいものを一つ選べ
A. 痛みの強さに関わらず、まず第一段階のNSAIDs若しくはアセトアミノフェンから開始する
B. 第２段階以降の薬剤を使用する場合も、第１段階で使用した薬剤は原則的に中止せず継続する
C. 第３段階の薬剤は服薬コンプライアンスを考慮し、食後に内服するよう処方する
D. 第３段階の薬剤は効果が現れるまで時間がかり、効果判定には少なくとも１週間の経過観察が必要である
E. 鎮痛補助薬は第３段階の薬剤と併用するのが原則である
12. オピオイドイについて正しいものを一つ選べ
A. 腎機能障害のある場合にはオキシコドン若しくはフェンタニルの使用が望ましい
B. オキシコドンは呼吸困難に対する治療効果が証明されている
C. ペンタゾシンはモルヒネの効果を高めるため、しばしば併用される
D. オキシコドンを経口で開始する際には制吐剤の予防投与が必要ない
13. 以下のうち、誤っているものを一つ選べ
A. がん性疼痛のある患者に医療用麻薬を適切に使用した場合には、中毒になる頻度は500人に１人以下である
B. 麻薬を適切に使用した場合、混乱や幻覚を来すのは５％以下と稀である
C. 麻薬の使用量と予後には相関が無い
D. 治療が期待できるがん患者の疼痛には原則として麻薬を使用しない
E. 麻薬は、疼痛が改善した場合、安全に中止することができる
14. 呼吸困難の治療に関して誤っているものを選べ
A. 酸素投与は低酸素を認める場合あるいは酸素使用で症状の軽快を認める場合に行う
B. 終末期では呼吸抑制の恐れがあるため、モルヒネを呼吸困難に対して使用すべきでない
C. ステロイドは呼吸困難の原因によっては効果的であるが、適応は予後と効果のバランスを考えて決定する必要がある
D. 呼吸困難が重度な場合には鎮静の適応を考慮する
回診中ミニレクチャー [アツギマニュアル]
●なぜ心不全の時にによくDECONPENSATIONという言葉が使われるのか？病歴： 症状が心不全に特異的な症状と原因（誘引）を推察できる症状と、 severityをあらわす症状にわけて考える。
特異的症状：起座呼吸やPND 浮腫み、起座呼吸を定量的に表現できるか？枕を何個使っているかという表現が古典的にある。
PNDは実際にはあまり経験しない。
原因となるもの：IHDが原因の心不全の原因としてはpomp failure 乳頭筋不全 でおこるMR（実はこれは乳頭筋自体の虚血ではないという説がある）急性中隔欠損（心不全で大きな雑音を聴いた時これを疑う）またfree wall ruptureは高齢の女性に多く、MIが起こってから数日で起こることが多い。 こちらは左心不全というより右心不全で発症する。
乳頭筋断裂というものもある。
また心筋炎などもまれではあるが要注意。
高齢者と糖尿病は胸痛が非特異的もしくは症状がないので注意！！
誘引：としては食生活の変化、なんらかの感染、不整脈（心房細動など）輸液 薬剤など医原性もある。服薬わすれ 甲状腺など、、
では慢性心不全の原因にはなにがあるか？
心筋症 OMI 弁膜症 ベリベリ などを考える。
第８回Fukaya到達度テスト [アツギマニュアル]
t_matsu1113 さん
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