第８回Fukaya到達度テスト

急性喉頭蓋炎　山本先生が多くの教科書から作ってくれました。ちょっと難しいかも、、、

1. 急性喉頭蓋炎の頻度につて述べよ。

2. 急性喉頭蓋炎の原因について、感染性とその他についてそれぞれ述べよ。

3. 急性喉頭蓋炎を確定診断するにはどうしたらよいか述べよ。

4. 急性喉頭蓋炎を外来でrule inするために必要なことは何か。

5. 小児において、クループとの鑑別点を述べよ。

6. 急性喉頭蓋炎のマネジメントで最も重要な事について、小児と成人での対処の違いとその理由を述べよ。

7. 急性喉頭蓋炎で用いる抗菌薬について、empiricに何の菌をカバーするために何を用いるか述べよ。

○　1問1答

1． Striderがなければ喉頭蓋炎は否定的である。

2． 喉頭蓋炎の小児は、仰臥位安静を保つべきである。

3． 嚥下困難・嗄声・咽頭発赤のない咽頭痛は、全例喉頭蓋を観察するべきである。

4． 喉頭蓋炎の検査前確率が高い場合、診断のために頚部軟線X線撮影を行うべきである。

5． 喉頭蓋炎の検査全確率が低い場合、除外のために頚部軟線X線撮影を行うべきである。

6． 成人の急性喉頭蓋炎は全例挿管するべきである。

7． 喉頭蓋炎を疑われた小児は、全例手術室で麻酔下に挿管/気切準備をされた上で喉頭観察されるべきである。

8． 急性喉頭蓋炎に対してステロイドを積極的に用いるべきである。

9． 急性喉頭蓋炎を疑われた小児は、舌根まで確実に舌圧子を挿入し、詳細に咽頭を観察されるべきである。

　疫学

•過去の典型例

•2-4歳で6-12時間の発熱で受診する。易刺激性、発声困難、嚥下困難。

Hibワクチンにより激減し、咽頭痛で受診する成人が多くなった。

•小児は10万人に0.6-0.78人。成人は10万人に2-3人。

•成人例

•2:1で男性に多く、季節性はない。病前は健康な方が多い。22%は以前にも

同様の症状を起こした事があり、44%は中咽頭に所見がある（すなわち喉頭蓋の診

察が省略される恐れがある！）

•Mayo-Smithらは成人死亡率（3.2%）は小児死亡率（2.2%）よりも高いと

指摘している。逆に、成人（3.7%）は小児（4.5%）よりも気道閉塞症状が少ない。

これは、成人の喉頭蓋炎には2種類あり、1つはH.influenzaeによる症状の強いタイ

プ、もう1つは他の病因による症状の緩徐なタイプがあり、気道閉塞なくとも成人で

も厳重な管理が必要である事を示唆。

○病因論

•起炎菌　

•小児（Hemophils influenzae type b）、

•成人（H.influenzae, Str.pneumoniae, S.aureus）

•小児の殆どがHib、成人の26% (3-14%) までHib。

•他の菌

• Non Hib H. influenzae eg. types A and F. Hemophils parainfluenzae,

MSSA, MRSA, β溶連菌Group A, B, C, F, G.

•compromisedではPseudomonas aeruginosa, Candida.

感染症以外の原因

化学的要因：腐敗物の摂食、プールの消毒の塩素、GERD

•物理的要因：熱湯摂取・吸入、違法薬剤使用、指をいれる、ラリンゲル

マスク、扁桃切除の合併症

•その他：喉頭蓋嚢胞、アレルギー反応、血管浮腫、喉頭リンパ管腫

○診断　severe sore throatをみたら、喉頭蓋の診察を忘れずに！

•クループとの鑑別がしばしば問題になる。

1.クループに特徴的な犬吠様咳嗽は喉頭蓋炎では聴取されにくい。

2.クループでは上気道炎症状が先攻し、緩徐に進行する事が多い。

3.クループは3ヶ月から3歳と若めに多い。（喉頭蓋炎は2歳から4歳、3歳

〜10歳という報告も）。

F 到達度テスト　まとめ編

急性喉頭蓋炎

4.クループは横になって眠れるし、よだれはたらさない。

5.クループは当然、Epiglottisは正常。Subglottic obstructionのため。

○History & Physical

• 嚥下痛、呼吸困難、発熱、発声困難、嗄声、前傾姿勢、口腔内分泌物、

ストライダー、sniffing posture

○頚部X線写真

•感度 33%、特異度 44%。頚部X線で喉頭蓋腫脹所見なくとも、喉頭蓋

炎は否定できない。Mandelによると写真は感度最低3%との報告あり、偽陽性が

30%との報告もあり。Clinical usefulness is limited.と。頚部X線で27%は喉頭蓋炎と

誤診（over evaluationが許容されるべきだが）される

○CT

CTはmay also be usefulと、Mandel.

○確定診断

•cherry redの喉頭蓋を目で見る事。

　無症状から30分で気道閉塞になるほど、急速に進む例がある。

　25%に肺炎が合併する。

○治療

• 小児は即、挿管。経過観察で死亡率は25%になり、80%が閉塞に陥る。

UPTODATEも6歳以下は挿管。小児は、急速に気道狭窄が進行するリスクが高い。

刺激／痛み／興奮させる事を避ける。緊急時に即対応できる環境におくべき。喉頭

蓋炎はしばしば視診で見えるが、小児では観察してはならない。臥位にしてもなら

ない。Operating roomにて全麻して、気管支鏡／喉頭ファイバーで確認するほうが

安全。Cherry redを確認したら、カフなしチューブを挿管。通常喉頭蓋腫脹あって

も挿管困難なことはないが、cricothyrotomyも緊急で考慮される事あり。

•成人は、経過観察可能で、挿管必要ない事も多いが、厳重な経過観察

を。

※Mayo-Smithらの報告では、220人の成人喉頭蓋炎のうち、7人がartificial

airwayを必要とした。その7人のうち、3人が死亡した。頻度は決して高くはない

が、気道管理を必要とする症例は致死率が高く、経過観察は慎重を期すと結論され

ている。呼吸困難のある患者は早めの挿管を考慮すべし。

•挿管した後、血培・喉頭蓋擦過培養。

○抗菌薬

小児はH.influenzae狙い（20%とも言われる、ampicillin-resistant

H.influenzaeもカバーし）CTX (50-180 mg/kg/dayを分4) or CTRX (80-100 mg/kg/

day分2)または ABPC/SBT (200-300 mg/kg/day ampicillin分4)。

•成人は、CTRX (1-2 g/day)、CTX (2 g q6hrs)。MRSAの時はVCM (小児

30-40 mg/kg/day分2、成人 2g分2-4)。ペニシリンアレルギーではST合剤か、キノロ

ン。

• UPTODATEでは、MSSA/MRSAカバーのため、CTX/CTRXに、VCMか

CLDMを加える事を推奨。

　ネブライザーのボスミン・ステロイドは効果がない。

　 IVステロイドはcontroversial.ルーチンには推奨しないが、数日の適切な抗生剤加

療にも関わらず抜管困難であれば有用かもしれない。直接的なEvidenceはない

mandel.

Hibワクチンで99%以上予防できるので、ワクチンをうつべし。

　 小児では12から48時間後に軽快傾向に転じる。抗生剤は7-10日継続す

　 家族にはリファンピシン予防投与 (20mg/kg/day max 600 mg)も考慮、

参考

•

内科学　医学書院

•

PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASES, Mandell,

Douglas, and Bennettt’s

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UPTODATE Epiglottitis