第16回くらい大船GIMカンファレンスへ行ってきました [カンファレンス]
第16回くらい大船GIMカンファレンス行ってきました。
これは僕の好きな勉強会で、いつも出来るだけ行くようにしています。決してゼブラ自慢ではなく、疾患を実際に臨床現場で考えるのと同じ手順でみんなで知識と知恵を出し合うというものです。
最初の須藤先生の以下の前置きからはじまりました。
存在する限りはしゃべれ．「上野千鶴子」症例として取り上げられた瞬間に特別な症例であることが，予想される何を聞くのか？どの所見を探すのか？を決めることが実は一番重要
一時期優秀な方が来すぎて、すぐに診断名を当てられるということからか、診断の当て合い、そしてそれをどう、かわすかのようになっていたことがありましたが、昨日久々にいったら、発表内容も進行もその点が是正されており、本当に臨床現場の中で考えている気分になりました。そしてロジカルに考えれば、必ず診断にたどり着くという質のよいものでした。
症例からも、出席者や演者、司会者から多くの事を学びました。
２例とも最初から課程診断の１番にあったものが最後まで残ったというのも、自分の中でこれからやっていくうえでの安心材料となりました。
それから、これからも一人一人をしっかり診ていこうなんて思いをまた新たにしました。
倫理問題カンファレンス [カンファレンス]
意志決定能力のない患者の生死にまつわるような問題の決定には基本的に近しいご家族との話合いで決めています。
たいていの場合ご家族ははっきりとした決定は出来ず、医師はご家族やご本人の“気持ち”や“哲学”を察しながら意志決定を促していくことになります。ですから患者さんご自身が意志決定能力がなく、ご家族のその能力がないときに我々は大変悩むことになります。
逆を言えば、今まで患者さんやご家族の未来によかれと思いつつも、その責任をどこかで患者サイドに委ねていたことの表れかもしれません。
しかし、我々も人間であり、ヒトの命の存続不存続を決定するなどおこがましいと思います。
で、だからといって胃瘻に代表されるような、延命（的）な処置を短絡的におこなうことが、本当に患者サイドの“幸せ”を実現しているとはとても思えないのです。
もちろんご家族の権限がどこまであるかという問題あるのですが、今回はご家族いらっしゃるのだけど連絡がとれず、そのため後見人がはっきり決まっていないとう事例について考え、話し合う機会をもちました。
出席者は 医師 他院医師 看護師 リハビリテーション科 MSW 医局秘書
できる限り、医療者の考えに染まっていないヒトにも参加していただきました。
具体的な事例についての記載は控えますが、
これらの考えは、虐待 治験 移植 尊厳死 などの問題とも絡んできます。
まず法的にはどうか？
緊急回避についてはリスボン宣言で、これは全力を尽くすべきとあります。
また後見人は現在のところ医療に関しての決定権はなく、実は医療に関する決定権があるのはご本人だけで、ご家族にもそれはないのです。
それではご本人に決定能力がないときにどうするかと言えば、
１）ご本人が決定権があるときに記した意思表示に従う。
２）ご本人ならこう考えるだろうと推測し、その考えに従う。
３）家族や医療者がご本人の最大利益になるように考える、
と３つの方法に分けて考えると少しだけ明瞭になってきます。これらはそれぞれ、
１）事前指示(advanceddirectives)２）代理判断(substituted judgments ３）最大利益基準(best interest standard)と呼ばれるそうです。
どうも我々医療者はどこか医療の世界に閉じこもっているがゆえ、そして過酷な労働、患者のゆくすえをみるうちに少しずつ考え方がいわゆる“フツ−”の人から離れて言ってしまう傾向があります。なので、今回は出来るだけ医療者の密度を薄くしてCo-Medicalの方を多めに招きました。
コミュニケーションはほとんどとれず、寝たきりで、食事がとれない。身よりもいない。という人に胃瘻を作るか？決定は上記の３）にしたがって、我々が決めるしかないということでしょうか？
胃瘻を作らないということはこの場合死を意味します。
そのような決断を本当に我々が決めてよいのかという疑問にさいなまれながらも、誰かが決めないと不幸になる人がいるという責任。他に決めるシステムがないのなら、今一番近くにいる我々が決めるしかないというのが今の結論です。
ただ、後見人が医療的な決断をある程度追うべきであるという意見も少数ながらあるようです。
東海大学総合内科におじゃましてきました。 [カンファレンス]
堀川先生の急性腹症CTカンファレンス [カンファレンス]
堀川先生の急性腹症のＣＴ
ありがたいお言葉特集。
AAA 瘤って何センチから？ ６cm？それはruputureのリスクのある大きさでしょ。正常の1.5倍でしょ。AAAのruptureはCTなんか撮ってちゃダメなんだよ。エコーで診断して
左の肝膿瘍の致命的な合併症は？（８割は右葉にできる）ガス産生も注意。
両側性の多発性の肝膿瘍（細菌性）の治療のAlternativeとして抗生剤動注がある。 応用問題の８
先天性総胆管拡張症 癌化 合流異常
十二指腸は逆から追うとわかりやすい。胃からより３rd potionから
胃の急性病変は９５％前庭部だよ 胃体部まで炎症があるのはアニサキスでしょ。今回の症例では人食い連鎖球菌の胃蜂窩織炎なんていうのもあったが、
潰瘍があるのに周囲の粘膜下浮腫がなければ、癌か慢性の潰瘍だよ。
Free airかもと疑ったときは必ず上下の腸管ガスとのつながりをみるんだよ。
気腫性胆嚢炎起因菌のⅠ位は？Clostridium 2 ２ E.coli 3 Klebsiella 4 Bacteroides
腸間膜 か大網かの区別は？ 大網は辺縁が追えることで鑑別できる。
Expart 104 胃全体の粘膜下浮腫 → ４日後には左の足が腫れてきた→ 人食い溶連菌 胃蜂窩織炎 下記参照
SMA thorombosis血管に直接 塩酸パパペリンを流す→biableの部分とそうでない部分の違いがわかる。
右季肋部痛で お腹板状硬 リバウンドもあり→ 右の胸膜炎
腹腔内の多量のフリーエアー
respiratorの陽圧により縦隔気腫をつくり大動脈を伝って後腹膜内にうつり腹腔内にでてくることがある。
女性で性交後にもあり得る。
十二指腸の回転異常→SMAとSMVの位置関係から突き止める。
感染症コンサルテーションの会に行って参りました。 [カンファレンス]
鎌倉カンファレンス [カンファレンス]
鎌倉カンファレンスに久々参加しました。厚木の糖尿病委員会 [カンファレンス]
厚木の糖尿病委員会はこの１年０から発想をモットーに、他の典型的な病院の糖尿病委員会とは違う形で患者さんにより深く関わってきました。しかしここで少しずつ問題点が見え始めています。
当院の糖尿病委員会は、下記のことがを守って1年以上やってきました。1 個別の患者に個別の指導を
2 何かが患者にとってよいかを常に考え、既成の方法にとらわれず、0から発想する。
3 常にフレキシブルになにが良いことかを考える。
よって、患者さんが入院すると、その人にとって何をしてあげることがその患者さんの将来をより良いものにして行けるかという話し合いができ、フレキシブルに対応していたし、メンバーのモチベーションも高いものでした。
◉システムはあえて大まかに決めています。
1 入院が決まった時点でメールで連絡。
2 外来でアンケートをとり、また入院時にも看護師がアンケートをとる。
3 2日間で各科がそれぞれのアウトカムを基準に患者の元へ行き運び説明する。
患者がわかったと確認できるまで何度も足を運ぶ。
それと同時に問題点を抽出し、水曜日のカンファレンスに持ち寄る。
4 水曜日のカンファレンスで話し合い どう対応するかを決める。
5 退院時にもう一度 アウトカムができているかを確認と同時にフィードバックアンケートをもらう。
中規模の病院で、各科忙しく、きっちりした時間が決められないことと。目標が、「説明すること」ではなく、「わかってもらうこと」に置き、従来あるような
クリティカルパスの導入を見送ることで、フレキシブルに対応できるようにしました。
また、方法としては
1 毎週30分だけ必ず各科全員集まる、
2 司会は全員持ち回りとし、進行及び内容はその時の司会者が考えると。
3 書記も持ち回りとする
4 カンファレンスの内容はメールで伝えるが、各科でそれぞれ申し送る。
問題点
外来からの連絡が病棟に広く伝わっていない。
病棟での看護師の対応 フィードバックがない
患者がいない時にカンファレンスが進まない。
新しい人が入って来た時にシステムがわかりにくい。
委員会の目的が明確化されておらず、目標が見えていない。
患者からのフィードバックがない。
外から見るとやっている内容がわかりにくい。
入院後の水曜日までの患者への接触は各自にゆだねられており、個人差が出やすい。
また、フォローするシステムはなく、次回の水曜日に来なければ進行状況がわからないままになる。また実際に患者の元へ行った人と委員会にきた人が別のことがある。
水曜日に話し合ったことをどう実行したかを確認することができないことが多い。
各科での、連絡ができておらず、委員会のたびに違う人が来て議題が続かない、
などの問題点が浮き上がり、これらの改善に乗り出すことにしました。
第一回家庭医総合医教育研究会 [カンファレンス]
カイ書林さんの粋なお計らいで、今やGIM大御所徳田先生と家庭医療の大家藤沼先生のコラボレーションが実現しました。クリスマスイブとはいえ、入れは行かねばなるまいと顔を出してきました。t_matsu1113 さん
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