堀川先生の急性腹症CTカンファレンス

文句なく勉強になるシリーズでおなじみの堀川先生の急性腹症のCT。みんなで予習しておいたので先生もご機嫌でした。以下は先生のありがたいおことばをまとめました。

何度も言うが、、は必ず覚えておきたい。

晩期相で像影pseudo cyst
脾臓よりlow density同じくらい造影されていたら膵炎ではないのでは? と考える。輸入脚症候群の穿孔必らず重症化
膵炎原因の3%は癌
急性膵炎なら膵管は見えなくなるんだよ。
centin e 1 clot sign肝表面に血腫
何度も言うが腎静脈の直上のIVCでボリウム評価する
肝膿瘍動脈相では周囲の浮腫 静脈相では造影
なるべく肝組織をはさんでドレナージする
動脈相で左右の染まりが違う。門脈血栓がある方が染まりがよくなる動脈が代償性に拡張する。
炎症があると静脈の壁は薄いから血栓を作りやい。
左葉の肝膿瘍→心タンポが起りうる
SMA Eいいタイミングなら回腸が虚血になる
ガスで充満した腸管の造影効果は評価できない
肝内のガス表面2cmより中枢であれば肝管内
門脈内ガス70%が腸管壊死
SMAが起始部から詰まっているのは塞栓でなく血栓→再発する
3cmは先細りしていないから塞栓はつまらない
小腸の壁在血栓SMV血栓
ぜひこれをやってほしい→イレウス管
アニサキスはアナフィラキシー反応だから広範囲で腸管が肥厚する
機械的閉塞ならば上行結腸がぺちゃんこ
小腸内糞便に注意
食物による閉塞ならば切開しない
胆石ならばもう一つさがす当然カントン部は切開しない
柿を2つ食べると胃石を作るタンニン酸と胃酸でできる。
閉鎖孔ヘルニア恥骨結合か消えるまで撮らないとと写らない。
エコーで見える
腸石一番多い原因は憩室一番多いのは、十二指腸。

今日の回診（脳出血の患者に予防的抗けいれん薬は必要か?）

脳出血の患者に予防的抗けいれん薬は必要か?
結論から言うとはっきりした解答はない。ただ脳梗塞にくらべく出血は明らかに頻度が高く、(Neurol Neurosurg Psychiatry 2011 ;82(2):144)すべての出血の４.2%～29%におこっている。
くり返すけいれんに対しては、異論のないところだがhttp://www.uptodate.com/contents/spontaneous-intracerebral-hemorrhage-prognosis-and-treatment/abstract/54
しかし抗痙攣薬で痙攣を誘発するという前向きのstudyはない。また予後に関しても優位差が出ていない。また、出血の部位によっても痙攣の発症の頻度に差があり、少なくとも中枢に近い部分の出血では予防的抗痙攣薬は、必要なく万か一おこってからの開始でよいと思われる。
stroke. 2007：38(6)；2001 http://www.uptodate.com/contents/spontaneous-intracerebral-hemorrhage-prognosis-and-treatment/abstract/12

糖尿病委員会

ずっと以前になりますが、あるワークショップで面接の疑似体験をするというのもがありました。その時私は、面接をする側ではなく、される患者の役をやることになりました。　その時感じた事は、する側ではなく、される側の方がずーっと勉強になる！ということでした。

癌の告知をうける50代の会社役員の役でした。あの時いろんな先生に告知をされましたが、その時の医師が入ってくる時の不安な気持ちや告げられた時の自分の身の振り方や大学受験の息子のことなどへ思いをはせた事を、今でもはっきりと思い出せます。そのときＤｒ．がかけてくれた言葉も。

※　糖尿病委員会；インスリン自分たちで打ってみる。。。

自分でどんなに患者サイドに回ろうとしても、実際にその立場になってみないと分からない事、感じられない事がたくさんありそうだということがわかっただけでもとても意味がありました。

 

CDトキシン陽性 うーん

今日の議論(よくある話だが) 腹満でパーキソン病+イレウスで入院された。消化管の拡張がはげしく、熱も出ていたため、Bacterial tramslocationを危惧して、CMZを開始した。腹満はすぐに改善したが、発熱がおさまらず、便(普通便)が出たところでCDToxinを提出。腸性となった。つまり、下痢はないが発熱の原因は、偽膜性腸炎だと考え、見事に的中と言うべきなのか？ これを読んだあなたは、どう考える? 「ほんとに、CDだと思う?。」 「特異度が99%もあるのだから陽性と出れば、確定でしょう!」 「じゃあCDでない確率は皆無ということかな?」「意地悪いですね。この世界、100%はないけど99%なんて、ほとんど確実ではないですか。」「99%CDinfection！と考える訳ではあるまい。」「100歩引いて検査前確立を20%としていいから計算してみたまえ。」 「100人中CDでない人の、80人の1%を陽性としてしまう、また、CDである20人のうち、70%を陽性というので、陽性と出た人が14.8人。つまり、約20人に一人は、偽陽性ということ。 この数字をどうとらえるか、それ自体がむずかしい話となってしまう。ただ、手放しに陽性だから治療しよう！ではないと思うのだが、、 検査、やるべきだったかな？？

ヒアリハット大会

10/16(日曜)ヒアリハット大会

わが、湘南厚木病院にはヒヤリハット大会なるものが、あります。年2回なんと日曜日に職員が80人以上集まって、各セクションの"自慢プレゼン”をするというものです。もやは医療安全委員会の域を超えて、病院で働くものみんながあつまり、どうすればよくなるか？を考える”全員会議”になっています。僕自身病院に務めるのは6つ目ですが、厚木がもっとも小規模で、だからこそこんなことができるのだと、感動すら覚えます。

また、イノベーションは、ただただ、使命だけでは成り立たないのだとも実感いたしました。

今期２回目のCPC開催

 

当院は優秀で教育的な病理医がいらっしゃるのでCPCはいつも充実しています。

亡くなった患者様の体を解剖させていただき、臨床の経過と照らし合わせ、今後の医療の発展を図るという仕組みが従来から医療界では行われています。

この仕組みは画像診断が今までほど発達していなかった時代には必須でしたが、現在では快く協力してくださる方にだけ、お願いしています。

ありがとうございました、ご冥福をお祈りし、検討させていただきました。

 

当院ではCo-Medicalの方がたくさん駆けつけてくれます。

結局結果は、疑っていたけれども高齢で検査をご家族が望まなかったため、行わなかったのですが、

予想通りでした。

 

最初研修医たちがここに「癌がありそうだから、これが原因ですよ。」と言っていたので、「ここは見える位置だで、どんどん大きくなってくるのならば、医療機関にかかっていないはずはないから、もう一度ご家族に聞いてこい。」といったところ、少なくとも１年前から変わっていないという情報が得られ、見えているものは、癌だろうけど、これが原因で全身状態が悪化しているのではないのでは？ということで、他をさがしていました。

侵襲的な検査はご家族の話合いで行わないことにになり、そのままお亡くなりになり、ご家族のご希望で原因を探してほしいということで病理解剖に至りました。

 

画像でどこにも異常はなく、血管内リンパ腫ではないか？というのが我々の見解でした。これも、検査というよりもむしろ病歴から推測したものでした。もし十分な情報がなかったら○○癌の目に見えない転移とかいって終わっていたでしょう。

我々が今回のCPCでもっとも学んだことは、内科医として、やはり病歴聴取が大切で

こまごました検査でわかっていく病気もありますが、それに振り回されるのではなく、大きな流れを把握することが、決定的な検査を決める糧となるのだということでした。

今後もこの部分にチカラを抜いてはいけないと思いました。

 

 

おまけ

CPC

今日はCPCが催されました。

医師よりCo-Medicalの多い当院では看護師、検査科から見学者が多く来てくれました。

思ったより質問も多く盛り上がりました。

中にはなぜ、解剖を承諾してもらえたのでしょうか？なんていう”ならでは”の質問も飛びだしていました。

画像診断がこれだけ発展していても、やはり解剖で学ぶ事がある。ということが今回は身にしみました。また、もしかしたら別の道もあったのでは？などと考えると次に身の引き締まる気持ちでした。

内容は割愛します。。。。

回診にて

今日は上戸彩さんがドラマの撮影で病院中に出没なんとなく浮き足だったままの一日でした。

ループ利尿剤について

○ラシックス2回投与？1回投与？

1回で２４時間効くわけではないが、２回投与するとNa　排泄が過剰となり副作用がでやすい（G＆G)

テツのカーテンの向こうで撮影は行われていました。

○ラシックスでは排泄されやすいもの

カルシウム　カリウム　Na　

副作用　

高尿酸血症　耐糖能低下　血清脂質への悪影響はありうると考える。（サイアザイドで報告されているもの）

ループ利尿薬に抵抗性を生じた場合。

１　安静咳嗽

２　用量増加

３　持続投与

４　違う

５　経口のとき食前に変えてみる

○浮腫に対してラシックスを使うことの功罪

浮腫の治療としての利尿剤に位置づけ。

原因疾患の治療がまず第一

治療できないものであれば、減塩食が基本

それでダメなら利尿剤投与もありか？ただし便益/リスク比が最大になるように考える必要がある、

病理が功を奏する。間質性腎炎の話。。。

市販の薬剤を飲んだあと1ヶ月　浮腫　蛋白尿　MPOANCA　陽性　ESR亢進が続いている。

ということで腎生検施行→間質性腎炎の診断。

ということはやはり戻って薬剤性でよいものか、、

回診にて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　今日の回診にて

７０代の男性入院後、突然発熱し、肺野カテーテルは自己抜去後であったが、抜いたところにアイテルが見え、カテ感染が考えられる（ぬいて１日たつのだが）肺野が両側透過性が低下しておりCTにおいてconsolidationを形成していることから、またCOPDがもともとあることから典型的は陰ではなく、間質影とも、スリガラスともとれる。もともと安定はしていたがRAもあった。

総合して、急激に悪化＋挿管寸前というシチューションもあり、バンコマイシン＋チエナム＋シプロキサシン＋ステロイドという選択。（ステロイドは翌々日から）

すこしかっこわるい治療だが、持って行かれてしまっては、どうしようもない。正しいかではなく、救えるかが僕たちの仕事。（もちろん正しいか？も重要なのではあるが）

観察上はステロイド開始した翌日から急速に改善。

現在はFiO2　0.4のベンチュリーとなっている。そして本日の結果。４本中４本血培MSSAが生える！

ということはカテ熱がメイン！でも肺の病変も確実にあった！一元的に考えると、ARDS？

 

さてこの方の問題を総括すると＃カテ熱　○malnutrition　○肺病変　○腹水　○食欲不振　

本日とった方針はバンコマイシン　チエナム　 シプロすべてきって　感受性のあるセファゾリンを残し、ステロイドを予定通りテーパリングするというもの。

感染症でもっとも確実なものは血液培養の結果であるという尊敬するk原先生のお言葉を思い出しました。

 

考えるポイント

感染症委員会？

感染管理のチェックをわざわざアメリカから呼んだようです。病院中を見て回っていろいろと意見をくれました。

体温計はいつ消毒しているかとか、パルスオキシメーターの内側は消毒しているのか？とか、、よくＩＤを専門にする人と、感染管理とを混同する人がいるが似て非なるもの。感染管理とはこういった姑系。多大な精神的エネルギ-と、打たれ強い心と、十分な時間が必要。今の僕には無理です。

MRSA Active screenibgの質問をしてみました。colonizationに関しては、一人の病院では全く施行しておらず隔離もしていない。もう一人は心臓の手術など大きなリスクがある人は行い隔離もしているとのこと。