アンカリングから確証バイアスへ

今日は、超高齢の方を微妙に○○

 

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NNTE

NNTE  Number need to examination

肺塞栓はindex diagnosisいつどこででくわすかわからない。症状がまったく典型的でなく、他の疾患を想起して撮影した画像から判明することもある。

では致死的疾患であることから考えて、スクリーニングをするのか？スクリーニングだから感度が高くないといけないから造影CTか？と言われると、やはりどこかで閾値を作らなければならない。

dダイマーをスクリーニングに使う人が多いが、閾値をどこに置くかという問題がある。低くとれば見落としは少なくなるがかなりの人に造影CTを課すことになる。

基本、肺塞栓も検査のみで診断がつくという代物でもない。症状が全くなくDダイマーでも落とすものは軽症と考えて、見送ることがセカンド‐ベストではないだろうか？

いつも言っていることだがこのあたりの感覚が特に日本人にはかけている。

医師にも、非医療者にも

その典型的な例として研修医が教えてくれたツイートがある。

めまいで来院した人が大動脈解離だったのでこれから全てのめまいが主訴の患者に造影CTを撮るというお達しが上級医から届いた。というもの。こんななんとも短絡的な診療が実際に起こっていたりする。こんな命令は医師が医師としての誇りや役割を捨てろと言っているに等しい。そして、むしろ脳梗塞を見逃すことになるだろう。これまたいつも言っていることだが、医師が診断をして検査によって確定する。検査の結果はそれまでの情報を合わせて、確定するのは主治医なのである。その力量を否定してしまっては、単なる検査オーダー係となってしまい、存在意義さえ問われてしまう。そして、放射線医師に頭が上がらないだろう。

結核を疑う時

・長い発熱

・高齢とは限らない

・以前の既往、暴露

・影がおかしい

・肺の音がしない

・血痰

 

バイタル食欲を評価し、できる限り自宅で療養させる。（陰圧室はそんなにない）

外来で見るとしても、喀痰は何回かほしいなのでFQやマクロライドはできるだけ使わない。

その日の喀痰G染色で菌がいれば、セフェムかペニシリン系を使う。

喀痰が本物で普通の菌がいなくて結核菌がいなくて肺炎ならばFQマクロライドを使わざるを得ないかもしれない。（ちゃんとした喀痰がとれたのだら、培養は生えると考える？）

入院が必要な時は隔離（隔離がオーバーになって迷惑を従業員にかけることはない）

 

誤嚥性肺炎

誤嚥性肺炎、これほど主治医の受け止める感覚的なものと方針がまちまちな疾患はないかもしれない。

白くなった、、

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頭痛診断のポイント

頭痛診断のポイント

頭痛診断は頻度の少ない緊急性の高い疾患をrule in もしくはrule outすることが大きな柱となる。では救急ではかたっぱしからＣＴを撮ればよいというものでもない。

ＣＴに映らない急性疾患もあれば、ＭＲＩで映らない急性疾患もある。

よって緊急性の高い頭痛患者でCTで診断がつかない時。にどう対応するかが１つのポイントとなる。緊急疾患の中でもっとも頻度が高いＳＡＨ　でも数％はＣＴが正常に見える。こんあとき、ＬＰをして赤血球を探すのか、キサントクロミーをみるのか？それともＭＲＡにて動脈瘤を探すのか、これらはどれほどＳＡＨを疑っているかにかかっており、　r/oのためにCTを撮った場合と、確認のためにCTを撮る場合はその画像の解釈すら変わってくるということだ。

またもともと感度の低い疾患ではCTでr/oすることはできず、RCVSなどはMRAですら診断がつかないかもしれない。画像なしでも疑うという強い知識とココロが必要となる。

CVTや椎骨動脈解離は、病歴から疑ったことをしっかりとヒトに納得させられないと検査のオーダーができない。

また、検査をしないという決意も大切で、100％とはいはなくても95％以上違うと思うのであれば画像を撮らずに経過を診るということも出来るかもしれないし、画像で陰性であったことが免罪符にはなってももし偽陰性であればもっと悪い結果を患者にもたらすかもしれない。

また発熱があるときのLPも難しい、ウィルスだと思うのだが、その証明がLPでは患者がかわいそうだ。Joltという免罪符の出現は大きかったが、もっと確実なものはないだろうか？

またウィルス性髄膜炎が診断されたときにアシクロビルを投与するかどうかというところも結構難しい判断と言える。

いずれにしても、検査をしない、薬を使わない。というときは患者や家族との信頼関係が必要となる。それを略して検査の評価を知らない一般人を翻弄するのはあまり上等な医者のやることではないと思う。

外来指導にて

対面した時から質問答えとカルテ書きが3:7のテンポで続くスタイル。

患者側中心の面接の時間が少ないように思われる。

ERではそれでもよいが、患者さんが自由に話してもらい、それにたいする反応がラポールを形成すると考えると、もう少し関係を作る方向に振った方がよい。そのためには前述の３：７を７：３にするのがよい。

世話になった。。

 

つづき

きっとよい経験

今日の研修医指導外来は胸痛の患者さんであったが、虚血性心疾患としてそれほど典型的でもなくないが否定もできないような病歴で、かなり徹底的に検査を行う方針とした。心電図も採血も心臓の超音波も全て正常であったがそれでもまだ可能性は残ると自分が感じていたので、次の検査をと患者さんに説明していた矢先その研修医が昨晩当直で診て、今日の外来に回した人が急性心筋梗塞であったことが発覚した。

むずかしい…

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頭痛勉強法

頭痛勉強法　１）thunder crap headacheの鑑別。1)-a画像にハッキリ写らないヤツ1-b）典型的でないヤツ

※どこまでの情報で否定出来るか！？2）thunder crap headacheの鑑別以外でヤバい頭痛　VS　プライマリー ≒new headache  and/or 神経症状　VS old headache　※old かnew かの区別　3）片頭痛　VS　緊張性頭痛　時々群発　 4）熱を伴うときの、、熱が原因　VS　ウィルス性髄膜炎　VS　細菌性髄膜炎　時々副鼻腔炎もっとどきどき頭の膿瘍、血管炎、膠原病

5）突然発症なのにプライマリ.

 

 

 

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腹痛勉強法2

 

腹痛勉強法2

腹痛の診断の切り口は5つ。1）急ぐやつを見つける。2）急がなくても治療が必要なものを見つける。3）なんでもないやつのフォロー。4）腹痛で鑑別に挙がらないようなものを想像する。5）腹痛以外の情報がメインの腹痛疾患を考える。

（今朝だけどどこだっけ？）

 

つづき

迷いを学びに

臨床するにあたって最も大事な事は知識や結果よりその途中の迷った時にいかにそれを決断したかということである。

成長のためには自分の診療のログを作ることが大切ではあるが、それが、定型的な症例報告だと、それほど後になって役立ったりしないと考えている。どういう患者さんにどういうことを解決しなければならない。その時にいくつかの選択肢があってそれぞれの利点欠点を述べてそしてどう決断したかその決断した理由そしてその後の経過、それが最も後になって意味が出てくる記録では無いだろうか。その時に調べた文献などがもてはやされる風潮はあるが

何年もすればもう意味がなくなるかもしれないし、文献のリファレンスそのものよりも、その信頼度とその内容をどの様に使ったかが重要であるし、文献の内容自体のフォローまですれば完璧である。通常のカルテ記載以外にそういった内容をカルテに記入しても良いしその内容を共通のサーバに置いておくのもよいかもしれない。