安全管理委員会（覚え書き）

今日安全管理委員会ではつげんしたこと。

何かが起こって受動的に改善するという手法ももちろん必要だが、明らかにリスクの高いところ、セーフティネットがないところなどは事前に感知して改善策をとることも必要と考えているが、なかなかそれが出来ないのが日本全体で起こっている現状ではないか？たとえば知床の沈没事故も事前に考えて対処していたら、防げた事故である。（逆に事前に善処した場合は評価されない可能性はあるが（これは言っていない）

 

医師は基本的に批判されることに慣れていない。ただ、こういうことがあったからこうしてくださいでは難しくいかに巻き込んでいくを考えていくことになる。

 

人はかならず間違える。その前提で考えるべき、誰かが悪いというほうほうでは改善されない（これは言っていない）

 

事例）

EPAを他院から処方されているひとが、最後の内視鏡室でのチェックで（他院からの処方あり）で気づいた。

問題点医師がそれどほど意識せず看護師がチェックしている。（セーフティネットがひとつ外れる）

お薬手帳を持ってこない人の場合どうするかがこれが課題。

暗雲たちこめる。とはこのことだな。このあとスコール様の雨と雷がやってきた。