厚木で新一年生の最初の最初の勉強会. [今日話したこと]
無症状の人に対してアトランダムにPCR検査をしたところ5%の有病率であったとして(そこの偽陰性は考えないこととして) 20代男性の全く無症状の人、70歳のリスクのある人、無症状だけれども会社で検査を受けて来いと命令された人などに対し、どのように検査の閾値を決め、またその閾値が何に影響されるかということを話しました。
EBM基本 [今日話したこと]
今日はEBMとは何かということについて話しました。結局は3つの柱と2大原則と、この2つに集約されるわけですが、どこか頭の片隅にでも留めておいていただけたら良いかと思います。
ヒト、増えてきたかな。。。
今日のSMC PBLで話したこと。 [今日話したこと]
今日のSMC PBLで話したこと。
34才の典型的な偏頭痛。だけど頻度強度が増強してきている。ため来院。これはNew HAとして対応。なぜなら、治療が必要な方の感度をより上げるため。
・完全に否定できないというと議論が崩壊する。
・でも実際の診療は常に完全に否定できない。
・日本は否定できないなら検査をすることができる環境なので70兆円になっている。
・そのことを否定はしないが
・どこまで否定的かを見定める力は医師として必要。
・なぜなら検査が出来ないかも知れないし、力もつかない。
・専門医は最終的な砦なので検査をする方向にならざるをえない。
・臨床のこういう部分は学生の頃は馴染みがないが、いつかまた思い出して悩んで欲しい。
今回の学生評価 [今日話したこと]
PBLを数回しただけなので評価は限定的となるのですが。
私の印象は、非常に臨床的な思考回路が養われているというものです。昭和大学の教育がよいのか個人の問題なのかはわかりませんが、（それは２月に明らかになるかもしれません）。
すなわちFacts→hypothesis→NTK(Need to know)→diagnosisの思考の流れにそって診断を考えるところが非常にスムーズでした。これは日本の医学生にもっともかけていることで、多くの日本の卒業生が卒後に身につけていくものです。
また、エビデンスをどのように臨床に取り入れるかという点も非常に理解力がありました。
彼女にような学生ばかりであれば、5年生にわざわざPBLを施行する必要はないように思います。
頭痛基本 [今日話したこと]
医師患者関係はなぜ必要か？ [今日話したこと]
医師患者関係はなぜ必要か？臨床推論は医師として一生勉強していくもの。ココで身につけて欲しいのは対患者に対するコミュニケーションスキルであり、外来の基本的習慣であるがこれは今のうちに身につけることで一生使うことが出来る。そのために今最も大切なことは、医師患者関係を築くことの意味を理解すること。
研修医Sの意見として出たのは、、
患者が話しやすくなる文鑑別を上げるための情報が増える
また、話を聞くこと自体が治療になる場合がある。
→ただ患者が話しやすくなるでは、診療に関係のない話も増えてしまうキケンがある。
しかし信頼関係が築けていれば、話題をコントロールしやすくなる。
外来の問題点はなんだと思う？の質問に
救急に来なくて良いようなヒトが多く訪れているが、人患者の考えと医師の考えの相違がある。
→このことは患者が軽症であるもしくはありたいというある意味でのアンカリングにつながる
ウィリアムオスラーの記した代表的な書籍が「平静の心」であることは医療でのトラブルや誤診は知識が原因でないことを物語っている。
頭痛PBL for HMEP student [今日話したこと]
今日新しい学生がSMCにきました [今日話したこと]
話が脱線しまくったので要点が分かりづらかったかもしれませんが、大まかに話すと１）自分がこのプログラムに参加に至った経緯と２）自分がどういうことを伝えたいか３）PBLの方法４）それから自分の師匠の話。５）アメリカの医学教育のはなし５）臨床で常に問題になる１つのジレンマについて話しました。
2時間も話したけども、まぁとにかく1番大事な事は自分が伝えたい事はまた身に付けてほしい事は詳しい知識ではなく、臨床におけるプロセスということです。それが行く行くは、臨床決断力につながっていけばと考えています。気軽な気持ちで、つきあってもらったら、いつの間にか力がついていてそれをいろんなことに応用出来る。というのが私の考える理想です。
基本的に臨床推論の基本的な方法として、情報→推察→推論に紐付いた情報の獲得→推察されるものの確率変動のスパイラルを回りながら診断に行き着いていきます。
つまり、情報と情報の紐付けがうみだす想起と、その情報の何かに対する影響力を知っていることが臨床力の大きな1つのポイントだと考えています。
つまり意味のある形で情報が紐付けられることが臨床決断するためのネックとなるのです。
例えば33歳女性頭痛と62歳男性頭痛ではそれだけで鑑別疾患が大きく違いように、疾患の頻度も重要でです。
またそれから、診断に対する問診、身体所見、検査の複雑な紐付けのネットワークを形成していくことが必要で、それぞれの情報の診断に対する影響力も重要です。
その辺を身に付けるためには実際に経験するしかないように考えています。ただ経験するにしてもただ経験するのではなくきちんと正しいプロセスにそって診断を導く訓練を繰り返す必要があると思い、臨床ですべてのことができるとは限らないのでそのシミュレーションとしてPBLが存在すると考えてください。
今日の話のなかで私が一番印象に残ったことはSAHの診療とCTの基準のはなしを中村君がその難しさを理解していたことです。検査はただ選ぶものではなく、その診断の確率をどれだけ変えられるかと、検査の及ぼすマイナス面、また検査の閾値と的中率とのせめぎ合い中で検査を決定するのです。
医療には知らないことが罪であることがある。 [今日話したこと]
医療には知らないことが罪であることがある。
10年以上前になるが、20台の女性が脳炎の診断で1年以上痙攣をし続けていた事があった。自分としては、痙攣自体が脳に障害を及ぼすという観点からもっと強く投薬して結果人工呼吸器にすることが唯一の出来ることと考えていたが、主治医は母親と話して、痙攣が続いていることを寛容しつつも諦めないというスタンスを取っていた。ある日神経内科の先生が卵巣はどうなの？と言い出してなんのことかわからなかった。
卵巣腫瘍を摘出後患者は普通に歩いて帰宅したのだ。自分自身は母親に諦めることも選択と話していただけに、退院の挨拶を笑顔で来られたことはとても身にしみたのを覚えている。今や有名になったNMDA脳炎であった。
臨床医の間でああでもないこうでもないと大声で議論されていることは、それが大きな声であるほど、ああでもこうでもあまり大差なかったりする。知っているの知らないのでドラスティックは結果がかわることは、臨床医として絶対し押さえておくべきことであり、しっかりと周知されるべきことでもある。
t_matsu1113 さん
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