何度もはなしていることではあるが

直腸を患者に行うデメリットはなんでしょうか？１）患者に不快な思いをさせる２）ラポールが壊れるかもしれない３）時間がかかるめんどくさい　４）前立腺炎であれば痛い思いをさせ、尚かつ菌血症にさせるかもしれない。→しかし前立腺炎を疑っていれば直腸診をしないかもしれないし、見つけられずに発熱の原因がわからないこともまた大きなデメリット。

そしてラポールに関しては、病院がもつ直腸診文化や患者の心構えや説明で変わってくる。

 

ではメリットはなんだろう？そのメリットがデメリットを上回るのならば直腸診は行なえばよい。とっても単純なことでそれが自分達の仕事。そしてメリットの大きさはそれぞれの医師が考えればよい。日本では直腸診を省略しても、責められない文化がそこかしこにある。たとえそれが患者に有益なことであっても。

 

問診耶身体所見で得られる情報のなにをどれだけ集めればその検査の適応となるかということを見極めるのが自分達のおおきな１つの仕事。そしてもう一つは、検査の結果を解釈する事である。

 

なにかが否定しきれないと言ってしまえば全てが否定しきれないわけで個人のことを考えると感情的にできる事はやってあげたいと言う気持ちが働くが、そのような思考で仕事をする事は若い医師は自分達の進歩を妨げることにもなるし、それが結果的に長い目でみて患者のためにならないかもしれない。

 

そういった±のバランスの取れたところで検査の特性とを合わせて考えた上でバランスの取れたところでその適用を決めるそういう能力をつけることが我々の使命であると考える。ただそれは個人の経験だけでは編み出すことができずエビデンスと合わせて決定していくことになる。

気がつけは彼岸花

厚木勉強会

　　今日は研修医達とCOVID19の検査をどのようにすることが日本でコロナ感染の拡大を防止できるかという話をした。話の発端はLamp法がPCR検査と比べてどう違うか？から始まり、研修医の先生がPCRより感度も特異度も少し悪い。というので、では特異度が100％から1％落ちるとはどういうことなのか

？という論点で話を進めた。この話は、PCR検査は特異度が100%であるかのように語られているが、そう考えないと不都合なことがあるからそこから目を逸らしていたい、という現状を知ることにもつながった。

 

感度70％特異度99％とすると、例えば有病率1%として300万件のPCR検査をすると3万人の偽陽性者が出る。それでいて日本全体で無症状感染者が117万人ほどいることになる。また検査前確率を5%に上げて3万人の人に検査をすると119万人が結果の出ていない無症状感染者ということになる。

 

結論として日本のように有病率が低いと思われる国では検査をすればするほど偽陽性者も偽陰性者も増え、そして、かなりの検査をしても無症状感染者の数はそれほど変わりないということから、検査を無作為にすることは感染拡大に影響しないと考えるのが打倒ではないかとなった。

だとすると疑わしい人は休む、国民全員が気をつけると言う一番最初からあった方法に回帰するのがベターな方法であると言えるのではないか。

PCR検査を行って欲しい理由に職場がそれを欲するという問題があるが、会社や病院を休む基準は、専門委員会や組織が決めていくのが良いのではないかと思う。基準の項目の共通の項目を決めればデータを蓄積することができてデータとして残るものは無作為に検査をしてもその後も追跡すれば検査前確率をどんどん上げるような項目に再編成していくことができるのではないかと思う。

・その他

BCGの検査は条件を揃えて比較するデータがないので正確な付けられないのではないか

検査が最も客観的という考え方は、医療者側が作り出したものであるし医療者自身もそれを十分に理解してない人もいる。これは末端でもそしてシステムがつくった医療経済的な利害も関与していると思われる。

 

それにしも、しかし感染力は発症前2日が強いことが証明されているようだが、無症状PCR陽性者が感染力がない条件が発見できないものだろうか？

 

帰宅時に「そこまで言って委員会」をTverで観た。世田谷モデルとやらの話をしていた。この人達もかなり勉強してかなり正しくなっているのに関心した。

 

初めての愛車とタクちゃん即買い！

誰のための診療？

患者さんは高齢コミュニケーションは何とかとれている。寝たきり患者は家族の顔をすでに認識できなくなって5年以上になる。
肺炎で入院してきたのだが、我々の仕事はもちろん肺炎を治すことであるが。どうして一抹のむなしさが残るのだろうか？
超高齢者は難しい。一つば御本人とコミュニケーションをとれないことが、医師のモチベーションをおとし、また誰も口にできない、この人は生きていて幸せなのだろうかという漠然とした疑問がさらにモチベーションを落とすことになる。それとも若いDrは何の疑問も持たずにただ、患者の為になることを行っていくのだろうか？そしてそれは、よいことなのだろうか？私はむしろそこに一抹の不安を感じる。

我々に仕事はいったい何のためにあるのだろうか？もちろんカケガイのない命を守ることなのではある。それはとてもシンプルで、誰も異論を唱えることができない。
では、生きているが故に不幸な場合はどうであろう。借金で首が回らなくなり、家族の為に保険金ねらいで死を選んだ人はどうだろうか、これは我々には判断できることではない。それこそ黙々と命を救う努力をするのみである、それが、もしより家族への負担をかけることになったとしても。

では、乳母捨て山についてはどうであろう？もし昔の日本人が子供達の迷惑になるのであれば自ら死を選ぶということが形を変えて現在おこわなわれていたすれば、それは寛容できることであろうか？答えは否である。

というわけで我々な漠然とした疑問も感じながら、老衰と病気の 狭間の人を診ているのだろう。
ただ、誰のためか？と言われるとこれは患者本人よりも家族のための意味合いが強くなる。つまり、家族の人が経済的にではなく、心理的に安らかに家族の死を向かい入れていく過程を作ってあげることが重要なのではないかと思う。これは我々に命に対する限界へのいいわけととらえられるかもしれない。しかし、我々は微力である。高齢者診療は自分たちの無力さを思い知らされるということろも、敬遠される理由の一つかもしれない。我々もその、死を受け入れる必要があるのかもしれない、でないと逆に家族に期待を抱かせた上に最終的に、疑問に変わったりすること起こり、これがもっとも家族にとって不幸なのではないかと考える。
保険のためのDNARではなく、家族が受け入れたことの結果としてのDNARでなくてはならないのだ。
無力な我々は、家族の患者の死後の思い出のために私たちはする事を考えるのだ。

何度でも言うが診断は誰がつける？

ここ二日、何度も言っていることがある。
それは「診断は自分でつけなさい」
検査を受けるかどうか、専門医を呼ぶかどうかだけをを決めるのが研修医の役割だと思っているのなら、レベルの高い医療は望めない。
どんなに優秀な放射線診断医も画像だけで正確な診断はできない。
例）左の股関節痛で来院した人にMRIを施行。
読みは外傷。穿刺したら膿だった。
緩徐発症 糖尿病そして発熱、身体初見から感染性関節炎の疑いを譲らなかったから穿刺までお願いすることになったのだ。
例2）
腹膜透析中の人が腹満と発熱で来院。
普通は腹膜炎を考えるのだが、CTを撮影して専門医に依頼。急性の経過だから消化管穿孔を疑ったというのだが、果たして、、それだけの情報でCTで診断つけろというのか？
例3）リスクのある胸痛のひとがEKG正常で酵素が上がっていないからMIは否定的という。そうやって機械的に否定できるのなら苦労はしないというものだ。胸痛にもいろいろある。どれほど疑っての心電図なのか？ 次の検査に行くかどうかはキミが決めるのだ。
例4）
入院中の患者さんが30分ほど前に胸痛を訴えておられました。「それで？」聴診してみたんですけど心雑音も聴取できなくて、「心雑音が聞こえたらなんなの？」肺の音もきれいで「肺の音でなにがわかるの？」「・・・」ACSやdissection は考えなかったの？「そんな感じじゃないんです」「そんな感じってどんな感じ？人の命に関わるような疾患を医師になって半年の君の勘で否定するのかね」例えば心電図の侵襲は0でしょ？コストはかかるけど、それでまず否定なぜそれをとるのに躊躇が必要なの？「検査の侵襲」／「疾患の重症度×疾患の可能性」が低いほど検査の閾値も低いのではないかな？一番大切なことはなに？患者の安全じゃないの？もちろん心電図をとったから否定できるものでもなく最終的には”君が”きちんとと重症疾患を否定するのですぞ。
うーんサンドイッチ不成功。でも通じたようだった。検査をできるだけするなと言っているのではない。担当の医師が軸をしっかり持って検査を行わないと結果に振り回されることになりかねない。と言いたいのである。

内科を選んだもともとの理由

大学の5年生のころに苦手だった生化学を教授のもとにかよって勉強し直したことがあった。非常に楽しい勉強会であったが、そのとき感じたことは、「ほとんどの病気が遺伝子の異常でここを修復しないことには治らないのではないのか？」いまから思えば、生化学を通してのことであり、実際の臨床は治せなくてもマネージすることがたくさんあることに気づいているのだが。 その時 内科を選んだのはそのころ遺伝子治療が始まったところで、将来、本当の意味で治すことができるカテゴリーで働きたいと思ったから。
そして今は全然違う世界にいる。そんなフワフワとしたよく言えはidealisticな理由で内科を選んだのがつくづく自分らしいと思うのだが、信じることは譲らないことを信条とするわりには意外とextravertであることが振り返ると思い知らされるのであった。

ＮＮＥとコストと個

確率の低い診断に対して検査を行うということ。

今回下肢の脱力で来院したもともと下肢のしびれを精査中であった人がMRIを撮影したら脳梗塞であったという症例を経験した。このとき実はCTのみで一度帰宅させている。

私は常々何らかの検査をするには、想定する”疾患名”がなにか考えて、ベネフィットとリスクをトレードオフを考えるように伝えてきたし、自分自身もつとめてきたつもりである。

下肢脱力が脳の問題でないと考えるのならCTは必要ないし、脳の血管病変を考えたのならばCTはMRIを前提として撮影されることになる。免罪符的CTはわたしにはみとめられない。

専門医はその病院もしくはその地域での最後の砦である。その自覚がある限り、それがNNE（number need to examination)※をどんなに上げることになっても見落しが許されず、またそういうものを見る機会が増えるためヒューリステックな影響もかかるかもしれない。また検査をセレクトすることの評価はあまり受けない習慣もある。それは個を重んじる日本の医療のよい点かもしれない。

よって私は今まで出来るだけコストエフェクティブな理由で検査を制限するような指導は行ってこなかった。

ほんのわずかな犠牲と日本の医療経済の問題をはかりにかけるこはできないが、偉い政治家や、病院でも上位にいる、個が直接見えていない人にとっては、必要なことと考えられているかもしれない。

逆に極端なことを言えば国民全員にPET検査を健診として義務づけたら膵癌の早期発見が増えるだろうなんて考えも現実的ではない。

今日初めて研修医に日本の医療経済を考えれば、、、なんて口走ってしまったが、安い給料でめっちゃ働いている人たちに言う言葉ではなかった。あくまで患者のための医療をしてもらえばいいと思う。

私は、患者中心の医療は全体のコストを下げると信じている。外来の時間のなさや免罪符的検査のコストの方がどうしてもわからないから検査よりずっと多いと思っている。

限られた資源で医療をする以上は患者の医学的な利益を損なわずにコストを制限することは保険医療にたずさわる者にとっては必須のことと考えるが、そこを評価する機構はなく、ただ、保険病名を書くことや、症状詳記とやらいう言い訳という無意味な労働のみを課せられているのだ。

※ＮＮＥは私の造語です。

医師が万能でないことを患者は知っているのか？

私は自分の身内が医者にかかったとき、あまり診療内容に関心を持たないようにしているし、かかった疾患の勉強もしないようにしている、何か言いたくなるのがいやなのかもめることがいやなのか？いずれにせよ、その主治医に全部委ねて、それで後悔しなければ、それでよいと思っている。結果や過程の問題ではなく、その主治医と会ったことが運命だと、そう考えようと心に決めている。

私自身が医療者だから医師が完璧でないことを知っているから、だから完璧を求めてしまうかもしれない自分が怖いのかもしれない。

基本的に患者は常に最高の医療を求める権利がある。最高の医療とはなにかわからないが、患者は今行われている医療が最高だと思いたい。我々医師はそれに答えようとするが、患者が思うほど完璧ではない。そして基本的に病気を人質に取られている。そこで検査や入院、時として投薬という代替えの責任者に免罪符を発行させたりする。そうすれば患者はなにかあってもその責任の追及場所を失うことになる。

「検査してください」と言われることはすなわち「あなたを信用していません。」に近い。その適応が医学的に正しくなくてもそんなもので免罪符が切れるならばと思ってしまったりもする。

ただ、基本的に私が医師である限り、その診療は医師が決めるというこことを守りたい。そのための努力を忘れずにいたい。

そしてそれを変えないからこそ患者との信頼関係が生まれると信じたい。

患者もしくは家族と人と人としてつきあうことによる信頼関係は不安要素のグレー部分を埋めてくれるのではないかと。

本当は完璧でないことを患者も知っている。でもこの医師に出会えてよかったと思えたら、不完全さも受け入れられるのではないかと。。

実力が足りないことのごまかしととる人もいるかもしれない。でも切り取った部分のみを相手にしている人も人間の複雑さを本当は知っているはずだ。

人は病気を通してさえも目標は「しあわせ」と考えるから。

研修医に直接話せないこと

CTを撮った理由が説明できない。

CTは撮ったが痰は見ていない。

CRP 10には注目してCre1.2はスルー

想定した菌と抗生剤がちぐはぐ

今日のこのたった一つのプレゼンで日本の医療教育引いては日本の医療の特色が見える気がした。

よくわからないがあった方がいいＣＴ

徒労に終わるくらいなら他の患者を診た方がいいグラム染色

高ければ不安低くても安心できないCRP 

勉強不足のまま使うことが許されている抗生剤。

「よくわからないがCT」については、一つは検査をしないとpayが得られないシステム。そして、上級医と研修医が対等でない、つまり研修医の意見も交えてディスカッションをするのではなく、提供された状況で上級医が判断する。という昔からある徒弟制度的な法式が今の医療の中にも息づいていることが原因していると思う。

また別の角度から見ると、情報はあれば（＋）なければゼロもしくは（−）。患者へのマイナスやコストを犠牲にしても、学生や大学卒業したての医師が何かを判断するより情報を多く集めた方が安全。という見方も出来る。それはリスクマネジメントの考え方から正しいかもしれない。しかし、若い医師の思考静止を招き、成長もとめ、結局患者を危険に陥れているかもしれない。

「CRP伝説」もおなじような理由が考えられる。客観性のありそうなものがもし本当に客観性を持っていなかったとして、「都市伝説」をはめ込んでみんなで一緒に（赤信号を）渡れば医療事態がシンプルなものになり、それらを共有することで余計な（労力のみだが）回り道をしない医療が実現出来る。というシステムの象徴がこの「伝説」だと考える。

最近ではプロカルシトニンとかますます便利なものが開発されどんどん医師の頭で考える作業が緩和されているようだが、その分ピットフォールが増えることを知っている者のみがきちんとした医師になっていくのではないだろうか。

※「都市伝説！CRPが10を越えたら細菌感染である」もちろん当てはまる症例はたくさんあるだろうがどれほどの確率で正しいのかスタディがない。逆に低くても細菌感染である経験は日常経験する。CRPは経過を追うだけにして、診断には関与しない方が安全だと思われる。ましてや肺炎と診断した人にその高低は意味がない。

「グラム染色」が広まらない一つの原因として、日本の医師に集中する責任と医療者の需要に対する供給不足が原因しているように思う。

グラム染色上手くやれば治療の標的とする”敵”が直接その場で見えてくる訳で、これ以上の治療方針を決定づける情報はない。グラム染色をするマイナス面は労力と時間の経費のみで患者にマイナスはひとつもない。その導入がトロポニンやTSPOTより遅れるのはなぜか？それはひとえに労力もしくはセクショナリズムの問題ではないだろうか。医師は以前から医師でしかできない事柄以上のことを”偉い人’というところに祭り上げられ、管理者でなくても責任を集中させられ、人数が少ないのに（患者への責任のため）労力も強いられている。（と私は思っている）

グラム染色などとという大してお金にならない労力ばかりが増える手技はまずその必要性をもっとも知っているそしてもっとも活用する医師が導入することになる。（それもまた患者への責任のなせる技）だが、そのあたりの不条理感と”いそがしいのに’という言い訳がグラム染色の普及をおさえているのだろう。

「抗生剤の選択」

抗生剤の選択に関して日本で伝統的に感染症科というものが存在しなかった事も原因しているが、それだけではないと思う。

抗生剤の選択にはその患者を助けるためと、最近と人との長い目でみての対決という、二つの意味合いがある。

これは、滋賀県に住む人が中性洗剤を使うか、椰子の実から作った洗剤を使うかという選択に少し似ている。

患者個人を救うという大前提がある以上、細菌の環境を守ろうという考え方には大きな力が必要になる。（琵琶湖周辺での長い年月をかけて我々が教育されたように。）それが各科の強い隔壁をやぶることが出来ず、いまなお抗生剤は広いからなんでも結構効く的な理論がまかり通っており、また若い医師には「カルバペネムってなるべく使っちゃいけないんでしょ？」というマニュアル的思考までしか届いていない。

そしてそのすべてに共通して言えることは当たり前のことですらpeer pressureによってねじ曲げうる国民性ではないだろうか。あの戦争の時のように。。

こだわりが成長させること

首が痛くで熱のあるひとに造影CTを撮ったらしい。

なぜ撮ったかときくと、「首の発熱精査のためです」という答え。

ところが首の痛み→糖尿病→首のspine tendernessであれば鑑別はMRIでしか診断がつかないものがターゲットとなる。

この知識がなかったとしても、その場で調べれは用意に教えてくれる資料はネット上にも教科書上からもたやすく早急に入手出来る。つまり、そのこだわりがなかったということ。

もしキミが発熱精査のためにCTを撮ります。程度の思考で検査をする習慣があるのなら、検査で所見が見つかったとしてもまるで天から降ってきたように感じるだろう。

検査をすれば天から降ってくる。するとますます検査の閾値は下がっていくだろう。いつもなにか当たるかな？で検査を出すということは、どういう患者ならどういう疾患の可能性があるか？どの検査がどの疾患に対してどれくらいの診断力があるのか？という知識の鍛錬も必要なく、ただ読影力のみが必要となるのだろう。そして検査がなければ診断できないどころか、検査をセレクト出来ない医師になっていく。

疾患によって病歴　身体所見　検査所見　画像所見のなかでも影響を及ぼす割合が違いそれを把握しておくことでも診断により近づくことが出来るということも重要で、画像優位検査優位の疾患には強いが頭痛など神経疾患のように病歴や身体所見が優位な疾患が苦手になっていく自分を感じたらそのことを思い出して欲しい。

先生と呼ばれる訳

本日入院患者が発熱。UTIが疑わしい。尿培血液培養を採取することになった。

しばらくして、血液培養を拒否されているので採らなくてもよいでしょうか？との質問。

「採らなくてもよいかどうかとキミと患者さんとの話合いとの問題であって僕は関係ないから自分で考えてください。」と突っ放した。

喘息発作が治まらないが帰るという患者。手術を拒否する患者。胃瘻を造設するかどうかなど、そんな場面にこれから何度となく経験していくことになる若い医師にこの簡単でないジレンマに触れて欲しかった。

そもそも医療の他のサービス業との違いは最終的な結果が患者側に理解しにくいことであり、そこまで医療者が責任をとることである。医療以外のサービス業ではその場の満足がすべてであり、その目標は提供側と受ける側が一致している（はず）だからといって医療者がよかれと思うことを貫くのでもなく、当然患者側の主張をすべて受けれるのでもない。

最終的にどうすれば患者がハッピーとなりうるかがどこまで予想できるか！？それをどこまで引っ張っていけるかそれが医師の使命だと考える。しかもそれは医学的な問題のみにとどまらず、その患者の精神状態、人生観、価値観をも考慮した上での判断となるのである。

喘息で帰宅すれば死ぬかもしれない人、死ぬことよりも大切なことが自宅で待っているのか？はたまた医療を信用していないのか？単に楽観的なだけなのかそれらをすべて考え、できる限り理解していただいた上での決断となるのである。

恨まれるかもしれないところで患者さんのハピネスを主張するところがこの仕事の渋いところだと思ったりする。