回診中ミニレクチャー

○１０ー２０分の全身の脱力発作何度も繰り返している

鑑別：てんかん  TIA 周期性四肢麻痺 ヒステリー 不整脈 過換気症候群

周期性四肢麻痺はKが正常でも、ストレスが高k血症と同じつくり、

脱力を誘発されることがある（遺伝性の疾患ではあるが、）

 

○バンコマイシン 透析患者の投与の仕方。

 

15mg・kgで投与して血中濃度が15以下になれば再投与という方法があるが現実的ではない。血中濃度が帰ってくるまでのタイムラグがあるから、、熱病には1g4ー7日とあり、透析患者は結局血中濃度をみながら微調節しろということ。日本的には0.5gを2ー3日に一度が現実的？もしくは週3回の透析患者なら透析後が実用的ではなかろうか、、結局血中濃度で調節するわけだから、、

 

○palpable　purpura をみたら血管炎を考える。

特に下肢の対称性の点状の紫斑はアナフィラクトイド紫斑病をうたがう。

立ち仕事で増強　安静で寛解　前駆症状　関節炎　腹痛　腎炎はないこともある

紫斑だけなら経過観察→ジアミノジフェニルスルホン（DDS)をつかう。

悪性腫瘍やピロリの関与も報告されている。

血中　ASO　13因子　IgA　など

皮膚へのIgAの沈着が決めて

紫斑で鑑別　クリオグロブリン　ANCA関連腎炎　薬剤性　RA　IE　高

γグロブリン血症性紫斑　C型肝炎　顕微鏡的多発血管炎

この方の場合は１３因子正常CANCAが陽性　ピロリは行っていない。

便潜血　→CFを施行していない。　

皮膚や腎臓はANCA関連よりHSDに近い所見

蛍光法はpending

 

○TIA入院させる基準

ABCDスコアが７２時間以内で3以上であれば絶対入院。それ以外可能性が十分あると判断した時、明らかTIAと言えるとき、患者の要望が強いときは入院としてもよい。Stroke. 2009;40(6):2276-93.より当院用に変更

A60才以上Ⅰ点　B140もしくは90以上Ⅰ点　C片麻痺２点呂律難のみ１点　他は０点D６０分以上２点　10分以下０点　DMあり1点

• Age (≥60 years = 1 point)
• Blood pressure elevation when first assessed after TIA (systolic ≥140 mmHg or diastolic ≥90 mmHg = 1 point)
• Clinical features (unilateral weakness = 2 points; isolated speech disturbance = 1 point; other = 0 points)
• Duration of TIA symptoms (≥60 minutes = 2 points; 10 to 59 minutes = 1 point; <10 minutes = 0 points)
• Diabetes (present = 1 point)

• Score 6 to 7: High two-day stroke risk (8 percent)
• Score 4 to 5: Moderate two-day stroke risk (4 percent)
• Score 0 to 3: Low two-day stroke risk (1 percent)

　　　Lancet. 2007;369(9558):283-92.

The stroke risk in the first two days after TIA is approximately 4 to 10 percent.

 

TIAの治療

当院ではバイアスピリン200mgのみで開始　1週間を過ぎれば、ACEもしくはARBを加える。何度も起こす場合はプラビックスに変更もしくは、ペルサンチン（ジピリダモール）を加える。

 

 

○咽頭癌の既往のある方が痙攣　ジアゼパムを５mg２回使ったあと意識状態が悪い。

１）意識が悪いのはジアゼパムのせい？それとも、痙攣が遷延している？

これは全身のトーヌス、眼振などを診て判断。痙攣が遷延しているのなら重積と考えて、フェニトインを追加する。

２）低血糖はないか？たとえ食事後であったとしても血糖は測定する。最も早急に診断ができて治療できるものだから。

３）その他の原因は？電解質もチェックする。

４）癌という意味では脳メタ、高Caがすぐに思いつくが、デカドロンが必要なほどのmetaであれば、CTでもわかるという判断で今日（休日）はCTまでとした。

５）不整脈も忘れないように。

ABGではCO2っが４０　酸素が４５ですが、、

酸素は

５lマスクで今使っています。呼吸数は２０です。

この場合ガスをはかった時の状態を正確に聞くべき。セルシンを使った後や痙攣直後酸素を使っていなければ今のような状態は起こりうるが、酸素を５l流しながらであれば呼吸抑制がきていてもPO2が４５はおかしい。今度は肺の酸素化に異常があるとかんがえざるをえない。

ここからは、今の意識状態がセルシンによるものなのか　postictal　なのか痙攣の遷延なのかは、実際に診てみないと報告だけでは難しかったので見に行ったところ、上肢下肢ともにトーヌスは亢進しており眼振はないが眼球が固定しており、痙攣の遷延を考え、フェニトインを追加することにした。

ちなみに750ｍｇ日本の教科書には250と書かれていることが多いが予防的に使うとも書かれている。欧米では重積と判断してから充分量使う20mg/kgを50mg/minを越えない速度でおとす。

ちなみに、あれほど糖が入っている溶液で混ぜないようにいっているのに、ルートの途中で混ざっているというおまけもついた（しかも生食に糖の入ったものだった）

 

髪きれるかな？