新しい職場

今まで、自分の進む道を自分自身で決めなかったのは、JrSrへの参加と、医学部進学だけでした。（笑）

明日から働く場所はひとづてもなく、内容もわからぬまま飛び込むことになるのですが、少なくとも自分の意志で決めたものです。価値観を植え込もうとするのはやめ、価値観の違う人たちといかにシナジーをおこすことができるか？自分の一生の課題に本格的に取り組みます。

 

誕生会

ちょっとした郊外のレストランなのに、ホテル並いやその辺のホテル以上のホスピタリティフランチャイズの別のレストランとも格段に違う。15年ほどまえにここが出来たときに訪れた時の印象からずっとかわらず保ち続けているようだ。いったいどうしたら、こんなクオリティーが保てるのか教えて欲しい。誰かが先導したり、厳しくチェックされている様子も見えない。自分はココに来るたびに「横浜店よりずっとよかったです。」とこっそり言うようにしている。それは味もサービスのなのだが、こんな密告も少しはクオリティキープの助けになっていたらなんて考えたりしている。

 

診療受付ギリギリの確信犯

高齢者施設からの診療受付時刻ギリギリでつれくる患者にキチンと向き合えるだろうか？

 

 

 

 

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オリンピック問題と

オリンピック問題と、救急で重篤な疾患の可能性があるけれどハッキリした結論がついていない場合が似ている。

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厚木勉強会３）

60歳女性発熱

コモンなものとしてはUTI、胆嚢炎、胆管炎、肺炎、上気道炎などがすぐに思いつく。もともともともと胆石があったりするとより胆嚢炎の確率が上がり比較的レアな胆管炎の確立も上がる。胆管炎に関してはすぐにショックになり得るので緊急を要する場合があるが胆嚢炎はそれほどでもない。発症時には胆嚢壁はそれほど肥厚していないこともある。ただし糖尿病がある場合は壊死性胆嚢炎を想起する必要がありその場合は緊急手術の適用となる。ALP　γGTPの上昇は胆管炎のヒントになるが軽度のLFT上昇は胆嚢炎の助けにはならず、200以上だったりすると肝炎の可能性が出てくる。

尿路感染症は女性に非常に多くurosepsisと言われる位に敗血症にすぐにでもなり得る。特に閉塞基点がある場合は解除しない限り救うことができないと考える。肺炎はやはり呼吸器症状、咳嗽、喀痰の排泄などがある場合が多いが、バイタルの全てが正常であることのみが肺炎否定できる唯一の手段だと考えてよい。症状が全くない時に考えるべき細菌感染の代表が心内膜炎である。身体所見として心雑音やperiphral sign ,や病態としての脳梗塞などいろいろなプレゼンテーションがあるが、この際検査前確率は低くても血培はとっておくべきであると考える。こういう疾患のことをindex diagnosisといい、IE　TB　PE　ADのこの4つを普段からできるだけ想起することにしている。5年目のドクターが私と一緒に働くことになった時彼は5年間の経験で1度も心内膜炎を見たことがなかったことに、わたしは驚かなかったなぜなら彼には血液培養をとる習慣がなかったからだ。彼は私と働き始めた3ヶ月で3人の心内膜炎を経験した。

つまり明らかなウィルス感染症の証拠や扁桃腺炎の所見など強い対抗馬がない限り、フォーカスがはっきりしない場合は血液培養は必須と言ってよい。また血液培養が生える確率が低いとしても胆嚢炎や胆管炎など細菌が経験的な予想しかできない場合は血液培養が、治療が行き詰まったときの助けになる可能性がある。いずれにしても細菌感染症を治療する場合、最も確実な直接的な指標としてグラム染色もしくは培養つまり細菌の種類を同定することが最も確実な手段と言える。経験的な抗菌薬の選択とにくらべ、耐性菌を減らし、治療失敗時の選択肢を増やし、医療者の安心感にもつながるのである。ちなみに喀痰採取時のグラム染色は細菌を同定出来ると同時にその培養結果の信頼度も知る手だてとなる。

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地域での病院の役割分担

ある施設の患者が、フォーリーカテーテルが挿入されていたのだが患者がそれをいじって出血したあと、尿が出なくなってから報告まで７時間、抜去してえ２時間経過をみて出なかったので再挿入したところ1000ml膿尿が出た。抗生剤を処方したが、それが届く前にショックとなってしまった。そして救急車を呼んでから搬送先の病院が決まるまでえ30分。そういうレベルだからそれはしょうがない受け入れるべき。と考えるのだろうか？それは実は多くの施設間で言えることなのかもしれない。病院のレベルというものは医師のレベルのみで決まる訳ではない。東京の様な病院の密集した場所で、暗黙の役割分担を救急隊が決めている部分もあるのだが、すべての病院が上手く機能しているわけでもなく、やるやらないはその日の医師の決定に依存している。そのあたり、地域においての機能をしっかり考えて施設、人を割り当てられるようになるのはいつの日なのであろうか？そんなことを考えても自分は自分が勤める病院をなんとかしていくということだけで、自分の手に余るような試練と考えている。

 

こんなとこに一瞬でも停車するヤツは取り締まるべきだ！

宇宙兄弟

以前挫折していたのだが、待機のバイトがあったので再開してみた。ストーリー自体は典型的なサクセスストーリーで、以前観たときにはそれに下記たれられる思いがよいように思っていた。だからなのかムッタが宇宙飛行士になって活躍しはじめるころから少しずつテンションが下がっていった用だ。今回、まだそこまでたどりついていないが、作者の思惑なのかアニメーションを作った人が偉いのか、人物の緩徐の描写が非常に細かく、しかもリアルに描かれていて、惹かれる。この人ならこういうときこういう反応をするのだなとその都度引き込まれ、その人間くささに、共感、感動、そして関心させられる。ちなみにムッタの役は大泉洋さんが最適だと思う。しかし小町さんに綾戸智恵さんには恐れ入った。

永遠のテーマ

子育ては恐ろしい、自分の未熟な部分があらわになってしまう。この年で未熟とは何とも恥ずかしい話ではあるが、反応性の態度だけはなかなか克服できない。人間だから仕方がないのだろうが、例えば自分の自尊心のための怒りだとか、後になって反省しかない。それにしても、人間の動物に対して最もおろかなところは感情に支配されることかもしれない。国と国の外交的な問題までもが感情の支配下にあったりする。それがないとつまらないなんていうレベルではない。スター・トレックのバルカン人と地球人の対比は見事にそれをユーモアたっぷりに演出されているが、理性と感情との対比は人類の永遠もテーマなのかもしれない。

長女の物なくし

一昨日筆箱に鉛筆１本（先生から支給されたものらしい）と赤鉛筆が一本とマジックと定規が入っていた。青鉛筆の上等なやつを先週買い与えたばかりだったので「青鉛筆はどこにあるの？」と聞くと「学校にある。」じゃあ明日持ってきて、といっても忘れるから、連絡帳にあおえんぴつと書いてもらった。翌日、どうだった？と聞くと「どこにもなかったという。」筆箱は様変わりして赤鉛筆もなくなり支給の鉛筆はなくて別の鉛筆が２本入っている。この２年間ずっと手を変え品を変え怒ったりなだめたり、褒めたりしながら、最終的には成長を待つと決め、もうどうなっているか見ないようにして、必要なら普通に買い与えるいう方針としていたのだが、さすがに１週間に２本以上ずつなくされるとどうだろう。そして長女は親になくしてから買って。とは言えない状況にあるらしい。意を決して昨日は学校でどのように生活してどのように鉛筆や消しゴムがなくなっているかを実演させながら、自分が十分に学校にいる娘の生活をイメージできるまで付き合い続けた。二時間くらいかかっただろうか？そして、どうすればなくさないかを考えさせてみた。どうやら落とし物ばこをみにいくことも考え及ばなかったようだ。そして今晩。どうだった？と聞くと赤鉛筆も青鉛筆も、支給の鉛筆もふでばこに戻っていた！。「まずは相手を理解せよ。」の原則を実践したからだろうか？上手くいったのはただ、忘れ物箱を見に行かなかったのに気づいただけかもしれないが、ただ、表面上の大人の思考で子供の結果を見ていてはダメなことを学んだし、これは対子供だけのことではないのだろう。

処世術？

自分の考えを否定されたりすると心がすさんでくるのだが、医療のような不確定なものなので、その考えと言うよりも人を見て判断したりすることが多い。そもそものビジネスのように正解が基本的にないような世界なら尚更なのかもしれないが、医療は正解かもしれないようなものを決めていかなければならないものである。その辺の中途半端さ加減がなおさらことを難しくしてるような気もする。そういう意味では医師であれ他職種であれ、その人への自分の貯金を貯めておく事は必要なことなのかもしれない。それをずるいと思う人もいれば処世術と言う言い方もある。結局チームがうまくいっている方が患者さんにとってはプラスの方向に働くことだけは言えるように思う。