診断法とジレンマ

診断法ってなに？
患者の背景にあるもの。今の症状、とその経過、身体所見、それらがその疾患にどれほど関与しているかを知った上で情報を統合して考える。
情報が少ないほど鑑別は広がる。
パターン認識が時として強いこともある。
これは、頻度の高い疾患でそれらのことが同時に起こることは他の疾患では稀。という場合にこうをそうするだろう。

主訴からの診断はシンプルな疾患や、症例検討では有用であろうが、その主訴に惑わされ、診断に行き着かないこともある。

鑑別をたくさんあげると結局どれも否定出来ないという罪悪に陥る。

死ぬかもしれないのであれば、その鑑別は全て検査すべきということになる。
しかし、また検査の合併症とその疾患の確率の低さとのトレードオフになってしまう。
それを理由にしても死んでしまえは施行すべきだったことになる。

逆に待てるのであればできるだけ侵襲の強い検査は避けるべきであろう。リスクベネフィットのトレードオフいうのは簡単だが、周囲が何に対して寛容か？ということも残念ながら大切になる。つまり、常に確率でしか語れず、結果を100％予想することはできないからである。
周囲というのは多くは患者や患者家族、もしくは他の医療関係者も含まれるかもしれない。最悪裁判になった場合は公けにということか。

肺炎とわかっている人を喀痰を採取する努力を怠ってCTを取るということはどういうことだろう？綺麗な喀痰が取れることと、CTで肺炎を”評価”することはそれぞれのベネフィットを比較すると前者が明らかに高く。もちろん患者にとってのベネフィットである！ではなぜ前者を怠り、後者を優先することがあるのだろう？
おそらく、医療者の行為としても損失を重視するかではないだろうか。
それも、医療者で医療者優先のルールを作ってしまっていたりすると、怒りを感じざるを得ない。
では肺炎のようだが、単純の胸部レントゲンではっきりしないので胸部の単純CTを撮った！肺炎像あり、治療した。
というのはどうだろうか？
胸部のCTで肺炎像がなかったら、どうするのだろうか？それではやり、臨床的に気管支炎もしくは肺炎の影が出てくる前だからそれなりの治療をしますであれば、このCTはほとんど、医療者のスッキリするもしくは安心するというベネフィットにしかなっておらず、単純だからそれほどリスクになっていないということに助けられている。
肺炎像ななければ他の熱源を改めて探すというのであれば、CTを撮った意味があるであろう。
救急室ではできるだけスムーズに診療が行わなければならない。
CTを撮って帰ってまたCTそしてダメなら今度は造影などとやっていたら仕事が煩雑になり過ぎて、下手をすると他の患者を見る力落ちるかもしれない。そういった意味では喀痰の採取ほど医療者の労力を時間が必要な手技はないかもしれない。
そんなわけで、忙しかったからグラム染色はしませんでした。といういいわけがまかり通る。
ただしそんな人は時間があるときもすぐにCTを取ることを私は知っている。